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糖尿病的胰岛素治疗技巧 白晶 糖尿病慢性并发症概述 微 血 管 并 发 症 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 肾 病 外 周 神 经 系 统 病 变 大 血 管 并 发 症 冠 状 动 脉 病 脑 血 管 病 外 周 血 管 病 内容提要 胰岛素适应症 DM的胰岛素治疗方案 胰岛素治疗的适应症 1.1型糖尿病: 需要终身胰岛素替代治疗, 成人迟发型自身免疫性糖尿病(LADA)尽管在初期使用口服降糖药有效，也应用胰岛素治疗以保护胰岛功能。 2.妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠:口服降糖药可通过胎盘，致胎儿畸形。对胎儿胰岛过度刺激，造成胎儿高胰岛素血症，易致胎儿出生后低血糖。原有糖尿病者，即使口服降糖药有效，也应使用胰岛素治疗。 胰岛素治疗的适应症 3. 2型糖尿病口服降糖药失效或不宜服用口服降糖药； 4. 2型糖尿病有严重并发症或合并症:糖尿病合并酮症酸中毒、非酮症性高渗状态、乳酸性酸中毒等急性病发症，糖尿病足，糖尿病神经病变，眼底病变 ；糖尿病合并严重感染，严重心、肺、肝、肾功能不全；糖尿病需大手术。 5.继发性糖尿病: 胰腺炎症、外伤、肿瘤或胰腺切除手术；内分泌病合并糖尿病；化学药物中毒所致糖尿病。 中国2型糖尿病防治指南 (2007) 胰岛素起始方案 当HbA1c 8.5%应直接起用预混胰岛素一天2次注射，或一天3次注射 IDF指南 使用最大剂量口服药物治疗HbA1c 仍 7.5% 时，应考虑开始胰岛素治疗 ADA/EASD共识 当患者的血糖不达标时，应尽早加用胰岛素治疗 一诊断为糖尿病就要告诉患者，胰岛素是使其血糖达到良好控制的理想选择，而且可能是最佳的选择，尤其是在病程较长时。随着病情的进展，?细胞功能进一步凋亡，最终必须使用胰岛素控制血糖。 胰岛素的初剂量怎样选择 原则是初剂量宜小，根据临床进行调整，直至满意。 1型糖尿病：开始时每日注射3～4次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效或预混胰岛素制剂。 2型糖尿病：比较灵活，可根据血糖并发症情况而定。如可一次注射8～12U短效、中效或预混胰岛素制剂。 胰岛素的初剂量怎样选择 按体重计算 ⑴ T2DM 患者体重减轻20%, 无应激情况, 0.5－0.8 u/kg·d ⑵ 病情轻,有一定自身胰岛素分泌, 0.4－0.5 u/kg·d ⑶ 病情重，病程长，有应激情况 ≤1.0 u/kg·d 按生理需要量估算 正常人每日生理分泌24－48 u/d，由于外源给药无首过效应， 所以宜从小剂量开始，24－30 u/d。 按血糖浓度计算 每单位胰岛素可以氧化分解 2克葡萄糖 ⑴胰岛素用量=[（实测血糖—5.56mmol/L）×180×公斤体重×0.6]/(1000×2)＝（血糖值-100）× 体重 × 0.003 ⑵ 胰岛素用量（粗略）= [实测血糖浓度（mmol/L）×18]/10 胰岛素的初剂量怎样选择 按尿糖多少计算 ⑴ 胰岛素用量=24小时尿糖定量（g）/ 2 ⑵ 胰岛素用量=三餐前尿糖“+”总数×2~4 按磺脲类药物用量估算 磺脲类药物控制尚可时， 每两片磺脲药换算5U胰岛素，总量 30U（6片量） 成人经验用量为4～8 U 三餐前注射，16～24U/d开始 1型糖尿病人胰岛素治疗方案 高度个体化 开始胰岛素剂量为0.2-0.5U/公斤(体重)/天 每3-4天逐渐调整2-4单位,直到血糖滿意控制 注意: 1. 初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品 2. 注意夜间低血糖，睡前加餐 3.?注意血糖高低, 波动大时，可考虑加用口服药 4.?运动前进餐，饮食、运动要定时定量 5.?感染胰岛素要加量，有胰岛素抵抗。 6. 进食少，适当减胰岛素量, 避免酮症酸中毒。 7. 应坚持蜜月期使用少量胰岛素。 1型糖尿病人胰岛素治疗方案(1) 基础—餐前加強疗法,每日注射4次 1型糖尿病人胰岛素治疗方案(2) 基础—餐前加強疗法,每日注射4次 1型糖尿病人胰岛素治疗方案(3) 预混型人胰岛素(诺和灵30R或诺和灵50R每日注射两次 2型糖尿病胰岛素治疗的方案 补充治疗的适应症 经OHA治疗,代谢不能控制正常者 OHA原发或继发性失效 有一定胰岛功能者  BIDO的理论依据 能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖。 中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时，正好抵消在4:00-6:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）。 最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM）易于自我监测血糖，避免出现低血糖。 空腹血糖的下降，利于全天血糖的控制 依从性好，