神经刺激器定位在肥胖患者臂丛神经阻滞的应用.DOCVIP

临床医学论文-神经刺激器定位在肥胖患者臂丛神经阻滞的应用 【关键词】? 臂丛；,神经传导阻滞；,经皮神经电刺激；,周围神经；,麻醉,局部；,肥胖症 　　关键词:? 臂丛； 神经传导阻滞； 经皮神经电刺激； 周围神经； 麻醉，局部； 肥胖症 　　肌间沟臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉方法，由于是一种盲探式操作，需患者清醒合作及准确诉说异感，方可对穿刺点作精确的定位。肥胖患者由于大量脂肪堆积和头颈部体表标志不明显，给穿刺点的定位带来困难，由此引起的阻滞不全及麻醉失败时有发生，本研究旨在应用周围神经刺激器行肌间沟入路臂丛神经阻滞，观察其效果和可行性。 　　1? 资料与方法 　　1.1? 一般资料? 从ASAⅠ～Ⅲ级的上肢手术病例中，根据身高、体质量计算出体质量指数（BMI）=体质量（kg）/身高2（m2），并参考有关标准，选择BMI≥30 kg/m2的肥胖患者48例，其中男性32例，女性16例，年龄（36.5±10.3）岁（18～47岁），手术部位包括臂部、腕部、手掌及手指部。将48例患者随机均分为2组，Ⅰ组采用神经刺激器定位法，Ⅱ组采用针刺异感定位法，局麻药均使用0.5%罗哌卡因，药物剂量为体质量50～70 kg给予25 mL，体质量70～90 kg给予30 mL，体质量90 kg给予35 mL[1]。 　　1.2? 麻醉方法? 患者入手术室后，常规监测血压、心率、脉搏血氧饱和度，开放静脉，输注乳酸林格液。取仰卧位，头偏向对侧。患者取肌间沟径路：从环状软骨向后作一水平线与肌间沟的交点处进针，针尖方向指向骶尾部。Ⅰ组采用神经刺激器（StimuplexHNS Ⅱ，德国贝朗公司）和高度绝缘的短斜面Stimuplex D 50 mm刺激针，垂直于皮肤进针，并向骶尾部、略指向对侧足跟方向刺入，神经刺激器的脉宽0.1 ms，脉冲频率为2 Hz，初始刺激电流为1 mA，调整针尖方向，针尖接近臂丛神经时，可引起上肢不同神经分布区内相应部位的肌肉收缩，逐步减小电流，当电流减小至0.2～0.3 mA时，仍有肌肉颤动，说明定位准确，回抽无血液、脑脊液后注入局麻药1～2 mL作为试验量，再逐渐增加电流强度，若上肢无反应，可将全部局麻药注入。Ⅱ组患者采用22 G针头，进针方法同Ⅰ组，反复调整穿刺针的位置至引出上肢异感后，将局麻药注入。 　　1.3? 观察指标? 神经阻滞完成后，分别记录麻醉起效时间（麻醉区皮肤出现发热，发红）；痛觉消失时间（针刺麻醉区无痛感）；镇痛时间（麻醉区感觉消失至完全恢复时间）；同时记录神经阻滞的成功率及并发症。麻醉效果神经阻滞评级标准参考文献[2]，Ⅰ级：阻滞范围完善，病人无痛，安静；Ⅱ级：阻滞范围欠完善，病人有疼痛表情；Ⅲ级：阻滞范围不完善，病人出现呻吟躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。以神经阻滞评级标准Ⅰ～Ⅱ级为阻滞成功的标准，若阻滞效果未达到手术要求，则经静脉给予静脉麻醉药，术中密切监测患者心电图、血压、脉搏血氧饱和度。术后随访，了解镇痛持续时间及有无神经损伤并发症。 　　1.4? 统计学处理? 计量资料以x±s表示，采用SPSS 10.0统计软件包行t检验；计数资料以百分数（%）表示，行χ2检验。以P0.05为差别有统计学意义。 　　2? 结果 　　2.1? 2组的神经阻滞起效时间、痛觉消失时间及镇痛时间比较见表1。 　　表1? 神经刺激器定位与异感定位行臂丛神经阻滞效果的比较（略） 　　Tab 1? The local comparison of nerve stimulator with special sensation in brachial plexus blockage 　　与Ⅰ组比较，☆：P0.05，☆☆：P0.01. 　　2.2? 神经阻滞成功率? Ⅰ组中有2例术中辅助镇痛药物，Ⅱ组中有4例追加镇痛药物，有1例改为全麻，2组比较差别有统计学意义（P0.01）。 　　2.3? 2组患者均无局麻药物的不良反应、血肿形成、气胸及神经损伤等相关并发症。 　　3? 讨论??? 　　随着我国经济发展，人民生活水平提高，肥胖人数也日益增多，由于肥胖病人容易出现严重的生理改变及并发相关疾病，所以给麻醉和手术带来一定的难度。区域阻滞可能是某些部位手术的最佳选择，但肥胖病人因大量脂肪堆积和体表标志不明显，给区域阻滞技术的实施带来困难。近年来由于采用周围神经刺激器辅助定位，提高了神经阻滞的成功率和麻醉效果[3]。??? 　　神经阻滞中是否需要寻找异感一直是个有争议的问题，有人甚至认为“无异感，无麻醉”，但临床面临的问题是：即使穿刺中出现异感，麻醉效果并非一定完善，而且有神经内给药和神经损伤（如手术后局部感觉迟钝、麻木等）的可能[4]。异感的产生与神经