浅谈不典型阑尾炎的诊断问题.DOCVIP

临床医学论文-浅谈不典型阑尾炎的诊断问题 【摘要】? 目的 探讨不典型阑尾炎的诊断要点，提高诊断准确率。方法 通过对249例手术治疗的阑尾炎的回顾性分析，着重讨论其中不典型的45例的诊断方法。结果 45例不典型阑尾炎患者中有3例误诊。结论 典型阑尾炎患者诊治容易，不典型病例容易出现误诊或漏诊，说明询问病史，仔细全面的检查，以及结合辅助检查是预防误诊的前提，扎实的临床技能以及严谨的工作作风仍是防止误诊的基础。 【关键词】? 阑尾炎；诊断 ???? 阑尾炎是常见的急腹症，一般来说典型的症状、体征诊断是比较容易的，其中少数缺乏典型临床症状和体征的阑尾炎，常会给临床诊断带来一定困难，有误诊的病例发生，从而导致严重的并发症甚至死亡［1］。本组通过回顾性分析249例阑尾炎病例中，不典型症状体征者45例，其中3例误诊，现总结如下。 ??? 1? 临床资料 ??? 1.1? 一般资料? 本组45例，男28例，女17例，年龄15～63岁，平均35.4岁，病程1～4天，误诊3例。 ??? 1.2? 典型病例? 例1，男，56岁。右下腹肿块3个月入院，入院前4个月突起右下腹痛伴发热，对症处理后缓解。1个月后再现右下腹痛并出现一肿块，不发热，经对症处理腹痛消失但肿块无明显变化。病后体重减轻，无黏液血便。入院右下腹可扪及一约5 cm×4 cm肿块，质硬、不活动、边界不规则、表面凹凸不平、有轻度压痛。肛门指检（-）。白细胞及分类正常，Hb 132 g/L，大便隐血（-），钡灌肠见回盲部变形，黏膜紊乱，诊断为盲肠癌。术中发现盲肠区肿块约6 cm×6 cm×3.5 cm，质硬，大网膜包裹粘连固定，升结肠系膜和小肠系膜根部有多个蚕豆大小肿大之淋巴结，仍诊断为盲肠癌而行右半结肠切除术。术后病理报告为盲肠慢性炎症，纤维组织增生，阑尾被包裹在炎性瘢痕组织中，肠系膜淋巴结炎性反应性增生，符合慢性阑尾脓肿的诊断。 ??? 例2，男，68岁。主诉右上腹疼痛21 h。起病时右上腹绞痛，以后逐渐转到脐周，无放射性疼痛，无寒战和高热，不伴恶心呕吐，也无腹泻。既往有胆囊炎发作史。外院B型超声检查提示胆囊增大，积液伴结石，胆总管扩张，腹透膈下无游离气体。体格检查：体温：37.7 ℃，巩膜无黄染，满腹均有触痛和反跳痛，以脐右侧为甚，且伴轻度肌卫，诊断为胆囊炎、胆囊穿孔并发弥漫性腹膜炎。急诊剖腹探查，腹腔内有脓液100 ml，胆囊正常，阑尾坏疽穿孔，施行阑尾切除术，腹腔内放置卷烟引流，术后恢复良好，切口一期愈合出院。 ??? 例3，女，64岁。主诉右下腹包块15天。患者15天前感右下腹隐痛，随后扪及包块，妇科检查拟卵巢囊肿入院。入院后体温波动于37.5 ℃～38 ℃。白细胞计数9.9×109/L，中性0.80，虽用庆大霉素治疗，但仍有低热，剖腹探查证实为阑尾脓肿，施行脓肿引流，术后体温逐渐恢复正常，创口愈合出院。 ??? 1.3? 临床表现? 不典型阑尾炎临床症状和体征变化多端，腹痛极不典型，有的病人表现为全腹痛，有的病人无转移性腹痛，还有的病人腹痛位于脐周、右下腹、右腰部和会阴部［1］。腹痛的程度也不一致。腹部体征在诊断急性阑尾炎时，往往较腹痛等自觉症状更为重要和可靠。但部分病例腹部体征相当轻微，而且触痛和肌紧张也可不在右下腹（即麦氏点），且和阑尾的实际病理变化不相符合。 ??? 1.4? X线表现 ??? 1.4.1? X线腹部平片检查? 主要表现：（1）右下腹盲肠和（或）回肠末端反射性肠腔积气或液气平面。（2）右下腹盲肠区软组织块影，在周围充气肠曲衬托下，呈边缘清晰轮廓不规则致密影。（3）阑尾区气影。气体可在阑尾腔内呈条状，也可在阑尾腔外呈圆形或不规则形。它是阑尾穿孔所致阑尾周围脓肿的表现。（4）阑尾穿孔。除表现为阑尾腔外气影外，部分病人可产生气腹征象。一般气体量较小，站立位腹部平片见膈下呈弧线状或新月状气影。 ??? 1.4.2? 胃肠钡剂造影检查? 用于临床表现不典型的慢性阑尾炎，急性期也可做钡餐或钡剂灌肠检查，但有引起阑尾穿孔的可能。慢性阑尾炎胃肠钡剂造影的表现有：（1）单指压痛。在透视下检查者用一个指头直接压迫显影的阑尾，如果病人对痛觉尚敏感，阑尾向各方向推移后，压痛点始终在阑尾影上则很有诊断意义。（2）阑尾显影粗细不均，外形粗糙不光滑、僵硬变形。（3）阑尾显影呈扭曲状，位置固定移动受限。（4）阑尾部分或完全不显影。Crislian报道18例阑尾不显影的儿童急性阑尾炎，14例经手术及病理检查证实诊断，2例诊断可疑，2例为阴性。我们认为，正常人也有阑尾不充盈显影者，除非结合临床表现或重复检查，如阑尾始终不显影才有诊断意义。（5）阑尾淤积，钡剂排空时间明显延长。我们认为此征象只有结合临床表现才有意义。如伴有阑尾钙化，则有力地提示为慢性阑尾炎。急性阑尾炎胃肠钡剂造影的主要表现