水化在预防HD-MTX治疗白血病毒副作用中的意义.DOCVIP

临床医学论文-水化在预防HD-MTX治疗白血病毒副作用中的意义 ????????????? 作者： 乐少华，郑耀辉，黄嵘峰? ?摘? 要：甲氨喋呤（MTX）用于临床治疗急性淋巴细胞白血病，但HD-MTX具有较持久的细胞毒性，其毒副作用大，通过观察总结150例次MTX副作用发生的种类、发生率及相应处理措施，并将充分水化与未充分水化者黏膜炎、皮疹发生率进行比较，结果进行统计学分析处理（u检验），评价水化的关键作用。结论：只要做到充分水化加上碱化、适宜四氢叶酸钙解救，可使MTX毒副作用发生率明显下降。 ??? 关键词：急性淋巴细胞白血病；MTX；副作用；水化 ??? 甲氨喋呤（MTX）用于临床治疗儿童白血病已有40余年，是缓解后治疗的关键药物之一。其中HD-MTX是进行髓外白血病预防和治疗的有效手段，但HD-MTX具有较持久的细胞毒性，其毒副作用大。常见的不良反应有：黏膜炎、肝肾功损害、胃肠道毒性、骨髓抑制、皮疹、发热、神经系统病变、心脏毒性、泌尿系毒性等，故为保证治疗方案顺利实施，采取适当的预防措施是必需的，如充分的水化、碱化及适宜的四氢叶酸钙解救等。一般临床医生在治疗中均会注意碱化及四氢叶酸钙解救的运用，但部分医护人员对水化较为疏忽，治疗过程中往往未执行充分水化，从而表现出多种MTX毒副作用。本文对1999～2003年在本院接受HD-MTX治疗的急性淋巴细胞白血病（ALL）患儿所出现的MTX毒副作用进行观察总结，并将充分水化与未充分水化者黏膜炎、皮疹发生率进行比较，得出：只要做到充分水化加上碱化、适宜四氢叶酸钙解救，MTX毒副作用发生率明显下降。现报告如下： ??? 1? 对象和方法 ??? 1.1? 对象 ??? 1999～2003年在本院确诊为ALL，经治疗后达完全缓解的患儿共40例，其中男29例，女11例；高危8例，标危32例；开始治疗年龄1岁6个月至13岁，平均年龄5.6岁，40例患儿累计接受150次HD-MTX治疗。其中因各种主客观原因有21例在治疗中未达充分水化。 ??? 1.2? 治疗方法 ??? ①MTX每次3.0 g /m2，总量1/6 30 min内静推，余量20～24 h均匀静滴。 ??? ②化疗期间行腰穿鞘注MTX Arac Dex 1次(剂量参照小儿急性白血病诊疗建议)〔1〕。 ??? ③MTX静滴结束后12 h四氢叶酸钙解救，15 mg/m2?次，q 6h×8次，首剂加倍。 ??? ④碱化：化疗前3天口服小苏打，化疗当日起静滴5 ％碳酸氢钠3～5 ml/kg，多以5 %GS适量稀释后连续静滴2～3 d。 ??? ⑤水化：HD-MTX当天及后3 d需水化治疗，量为3000 ml/m2?d(剂量参照小儿急性白血病诊疗建议)〔1〕。 ??? ⑥同时口服6－MP，50 mg/m2?d，共7 d。 ??? 实验室检查三大常规、肝肾功、水电解质、心电图、心肌酶谱，临床观察副作用发生情况及相应处理措施，见表1表1副作用发生情况及相应处理措施表2充分水化与未充分水化者MTX部分副作用的发生比较 ??? 2? 结果 ??? （1）150例次观察患儿接受HD-MTX化疗后，MTX各种副作用的发生种类与国内外报道基本一致，但一些曾报道的副作用在本观察组中尚未观察到，如肺毒性、神经毒性、肾毒性、心律失常等。 ??? （2）在观察的150例中，21例因各种原因未执行充分水化者其口腔黏膜炎、皮肤过敏反应的发生率均较充分水化者高（P0.05），差异有统计学意义，且发生的严重程度明显增加。如我们所观察到的3例全身猩红热样皮疹，1例剥脱性皮炎（死亡）亦是未充分水化者，10例整个口腔黏膜潮红破溃，有8例为水化不充分者。在水化充分的病例中，虽然也可观察到黏膜炎、皮肤过敏反应等副反应，但症状均轻微，部分为一过性，予对症处理，症状很快消失，减轻了患儿的痛苦，减少医疗费用，同时缩短化疗间期，加速治疗速度。具有不可估量的社会效益。 ??? （3）本文对21例水化不充分者存在的主客观原因进行归纳总结，具体如下： ??? ①家属对水化不重视，患儿惧怕输液，对输液不配合，拒绝执行静脉输液，而口服补液量又不足，最后导致水化不充分。 ??? ②医生医嘱3000 ml/m2. d的补液量，但未被完全执行，即实际入量与理论入量有差距。原因大多系部分患儿血管细，或因患儿顽皮，活动后输液管受压、被折，导致静滴速度慢，无法完成补液量。为此应提高医护人员的重视，定期巡房，记录液体出入量，估计补液完成情况，采取相应补救措施，如增加口服补液量，采用两路输液等，以加快补液速度。 ??? ③患儿因恶心、呕吐、腹泻等原因，导致进食少，丢失多，甚至有脱水征象，部分医护人员在计算补液时未估计相应的损失量，导致补液相对不足。 ??? 3? 讨论 ??? MTX是叶酸拮抗物，通过