外科治疗C3型Pilon骨折的临床分析.DOCVIP

临床医学论文-外科治疗C3型Pilon骨折的临床分析 【关键词】? Pilon骨折 ??? Clinical analysis of surgical management of Pilon fracture 　　　摘要：［目的］探讨Pilon骨折的临床特点，总结处理经验和教训。［方法］分析1999～2004年之间的37例手术治疗的C3型Pilon骨折临床资料，应用AO原则，根据伤情特点灵活把握手术时机行切开复位钢板内固定，术后早期进行不负重功能锻炼。［结果］37例中，平均随访1.8年，疗效优18例，良9例，可7例，差3例，优良率73％。其早期并发症以切口皮肤软组织坏死感染为主，晚期并发症主要是创伤性关节炎，踝关节功能障碍。［结论］C3型Pilon骨折的治疗非常具有挑战性，其并发症发生率较高。但是，如果合理应用手术原则，正确把握手术时机，将有助降低其病残率。 　　关键词：Pilon骨折；AO；内固定术；并发症 　　近年来，对于Pilon骨折的认识已经逐渐深入，但是复杂Pilon骨折的处理，仍然是骨科临床上的难题。回顾本院在1999～2004年之间，外科治疗37例C3型Pilon骨折，经随访，现分析报告如下： 　　1 临床资料和方法 　　1.1 　一般资料?　　按AO分类标准［1］，本组37例均为C3型Pilon骨折并合并腓骨骨折。男23例，女14例，年龄15～71岁，平均年龄37.7岁。其中高处坠落伤18例，交通事故伤14例，重物击打伤3例，其它2例。开放性骨折13例，闭合性24例。 　　1.2 治疗方法 　　37例中，遵循AO手术方法，均先做了腓侧切口，胫骨内侧切口21例，外侧切口16例。其中开放性骨折急诊手术9例，闭合性骨折急诊手术8例。因软组织条件差而延期手术20例，将其中4例开放性的创口闭合，而后采取抬高患肢，持续跟骨骨牵引，抗感染治疗，并使用脱水药物促进肿胀消退。伤后12d后，软组织条件满意，再行内固定术。内固定术后以U形石膏固定踝关节，抬高患肢，常规应用抗感染和脱水药物。本组有8例因肢体肿胀严重，间断拆除缝线减张。提倡早期不负重背伸活动踝关节，负重时间不早于术后3个月。 　　2 结果 　　本组37例均获得随访，最短8个月，最长4年，平均2.7年。疗效评定采用Mazur标准〔3〕分为优、良、中、差4个等级。本组病例疗效优18例，良9例，可7例，差3例，优良率73％。 　　早期并发症主要是软组织坏死，本组有10例，发生率约27％。晚期并发症主要是创伤性关节炎，本组7例有不同程度的创伤性关节炎，占19％。 　　3 讨论 　　C3型Pilon骨折的特点是：完全关节内粉碎性骨折，波及骨骺-干骺端-骨干，是最为复杂的一类Pilon骨折，病残率高，对该类骨折的严重性和复杂性应有足够的认识，作者在处理37例C3型Pilon骨折中，有如下体会： 　　3.1 手术时机的选择 　　针对开放性C3型Pilon骨折，如受伤到入院时间短，局部肿胀较轻，软组织损伤不严重，根据创口位置可设计胫骨内侧或外侧切口，急诊清创并行内固定术。如果局部肿胀严重，伤处张力高，软组织损毁严重，可行急诊清创，暂不处理骨折，术后可持续跟骨骨牵引，待软组织条件允许后再二期行内固定术。 　　对于闭合性C3型Pilon骨折，如果受伤时间在4～8h内，软组织损伤较轻，局部肿胀不明显，可考虑急诊行内固定术。若受伤时间超过8h，局部肿胀已经很明显，且呈进行性发展，则不主张急诊行内固定术，而应当采取持续跟骨骨牵引，使用脱水药物促进肿胀消退，必要时在跟腱内外侧作适度的减张切口。 　　3.2 软组织损伤的处理 　　作者处理该类骨折时，感觉最棘手的就是C3型Pilon骨折往往合并严重的软组织损伤，如果处理不当，有可能并发深部感染。胫骨下段的解剖特点决定了该部位皮肤非常薄，皮下组织较致密，组织水肿对局部血循环的影响很大，若因不合时机的手术，在创伤和手术的双重打击下，将加重微循环障碍，尤其是术中干扰软组织，植入内固定物，切口区极高的张力也会导致血运障碍，皮肤及皮下组织坏死几乎成为必然。在延期手术的病例中，作者发现经过10d的跟骨牵引，应用减轻组织水肿的药物，软组织充血水肿明显减轻，但手术后仍有6例出现局限性皮瓣坏死，作者认为不能迷信延期手术10d就会有好的软组织条件，关键还得根据患肢情况来作出判断。作者处理C3型Pilon骨折出现皮瓣软组织坏死的比例为27％，低于国外报导［４］，但远远高于国内文献报图1?????? 术前X线片图2?????? 术后当日X线片导，因此还有经验值得总结。 　　3.3 骨折的处理 　　本组37例均采用AO手术原则和手术步骤［２］，首先是作腓侧切口，复位腓骨，以1／3管形钢板固定，在C3型Pilon骨折的手术治疗中，腓骨骨折的复位是一个关键步骤，有助于恢复