门静脉高压症上消化道大出血19例治疗体会.DOCVIP

临床医学论文-门静脉高压症上消化道大出血19例治疗体会 ???????????????????? 作者：杜长江，周杰，马运平，巩晓红?? 【关键词】? 门静脉高压症；大出血；止血；急诊手术 ??? ［摘? 要］ 目的：探讨基层医疗条件下如何提高门静脉高压症上消化道大出血病人的救治成功率。方法：对我院1995年2月至2005年10月收住的门静脉高压大出血病人的治疗情况进行回顾性分析。结果：单纯药物止血有效14例(73.6%)，配合三腔管压止血14例(87.5％)，急诊手术止血10例(90.9％)，急诊手术死亡2例(18.2%)，术后出现并发症4例(21.1％)。结论：采用以贲门周围血管离断术为中心的综合性及个体化治疗，正确把握急诊手术时机，可提高门静脉高压大出血病人的救治成功率。 　　［关键词］ 门静脉高压症；大出血；止血；急诊手术 　　自1995年2月至2005年10月，我们采用以贲门周围血管离断加脾切除或脾动脉结扎术为中心的综合性治疗手段，共治疗门静脉高压性上消化道大出血病人19例，效果比较满意，现总结如下。 　　1? 临床资料 　　19例病人中男17例，女2例，年龄28岁~65岁，平均43.6岁,首次出血11例，2次或多次出血6例,HBsAg均阳性,均经病理证实为肝炎后肝硬化，肝功能Child分级：A级11例、B级6例、C级2例。 　　2? 治疗方法及结果 　　全组病人均首先采用药物治疗，6 h内止血者2例，出血减少者12例，止血有效率73.6％。药物治疗效果不佳时配合使用三腔管压迫者16例，止血14例，止血率87.5％，但停止压迫后再次或多次出血者8例，再出血率57.2％。急诊手术11例，行贲门周围血管离断加脾切除术7例，加脾动脉结扎术4例(ChildC级及合并休克者各2例)，术后血停止者10例，止血率90.9%，死亡2例(ChildB，C级者各1例)，死亡率18.2％。择期手术术后无出血及死亡，术后并发胸腔积液2例，肺部感染1例，左膈下感染1例，并发症发生率21.1％，均经保守治疗痊愈。术后除1例ChildC级者肝功能无改善外，其余病人肝功能均有好转。 　　本组获随访者15人，随访时间6个月~8 a。1例肝功能ChildC级者2 a后死于肝功能衰竭。1例于8 a后再次出血，其余随诊期内均无再出血。 　　3? 讨论 　　肝硬化门静脉高压症病人上消化道大出血多数是因食管胃底曲张静脉破裂引起，约占上消化道大出血的1／4~1/3，常导致休克，并发和加重腹腔积液及进行性肝功能衰竭等，预后恶劣。 　　门静脉高压症上消化道大出血时急诊手术死亡率高，尤其是肝功能ChildC级病人死亡率可达60%~70％［1］。随着非手术及介入治疗的进展，如药物生长抑素（施他宁)等的使用，内镜下曲张静脉套扎，硬化剂注射，经颈内静脉肝内门体分流术TIPS)的开展，目前大多数学者均不主张做急诊手术，而待病人出血控制，各方面改善后再行择期手术。尤其对肝功能属CHILDC级者更被视为手术禁忌证。 P 　　目前在我国实际死亡多数肝硬化门静脉高压症上消化道出血病人首诊于基层医院，受到各方面条件的限制。如经内镜治疗及TIPS，需要相当的设备和经验，是目前基层医院还很难开展的。其实这些新兴的治疗手段的效果还并不尽如人意。大出血时行内镜治疗，由于受胃内血液的影响，多数不能满意施行，且短期内再出血率很高。而TIPS实际为分流术的一种，其不可避免的存在术后肝性脑病发生率高，及分流支架内血栓形成等并发症。所以我们不应盲从，而要从基层实际出发，综合利用好现有医疗条件来提高大出血病人的救治成功率。 　　对门静脉高压症上消化道大出血，我们应首先采取积极的非手术治疗。它是外科治疗的重要组成部分，可为手术治疗创造条件，使之更合理、有效。首先应迅速建立两条静脉输液通道，最好使用粗静脉留置针穿刺或行静脉切开，快速输入平衡盐溶液及血浆代用品，同时进行交叉配血及血常规，红细胞压积化验，及时补充新鲜全血。但应避免过度扩容致门静脉压力升高引发再出血。严密观测，使收缩压维持在100 mmHg，脉率100次／min以下，尿量不少于30 ml／h，红细胞压积不低于30%。 　　在药物治疗方面，我们使用垂体后叶素20 u及硝酸甘油2 mg溶于5％葡萄糖200 ml，于20 min内静脉点滴完毕。必要时4 h后重复。有人观察［2］，联合使用垂体后叶素及硝酸甘油较以往单纯使用垂体后叶素，可明显降低门静脉压力，同时预防了垂体后叶素对心血管的不良影响，疗效与善得定相当。近年来，生长抑素类(如施他宁，善得定)因其疗效好而不良反应少，被认为是首选药物。但其价格昂贵，可根据病人情况选用。另外我们还主张同时使用H2受体拮抗剂(如西咪替丁)或质子泵抑制剂(如奥美拉唑)，以抑制胃酸分泌，减轻对出血灶的刺激，且抑制胃酸后使