脑积水分流术后分流过度的临床研究.DOCVIP

临床医学论文-脑积水分流术后分流过度的临床研究 【关键词】? 脑积水 ?【摘要】 目的 探讨脑积水分流术后引起分流过度的原因及预防和治疗方法。方法回顾分析过去10年我科收治的36例脑室腹腔分流手术后出现分流过度患者的临床资料。结果36例患者中，裂隙脑室综合征15例，占41.2%;颅内低压综合征9例，占25%;颅内血肿5例，占14%;导水管狭窄或闭锁4例，占11.1%;颅缝早闭2例，占5.6%;脑梗塞1例，占2.8%。结论 分流过度是分流术后重要的并发症，属于分流功能障碍范围，临床主要以预防为主，治疗较为困难。 关键词 脑积水 过度分流 预防 治疗 脑室腹腔分流手术是临床常用于治疗脑积水的经典手术，术后出现分流过度是其中一类重要的并发症，属于分流功能障碍范围，临床较为常见，治疗起来有一定困难。随着分流器材和手术经验的逐步完善，脑积水患者术后生存期明显延长，这就使得分流术后远期并发症逐渐增多。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我科自1993年1月～2003年1月共收治过度分流患者36例。患者年龄1～38岁，平均为（19.5±3.2）岁。发病时间距首次分流术后为3个月～10年，平均为5年，男27例，女9例，男女比例为3:1。临床表现变化多样，影像学检查及ICP监测对诊断有帮助。 1.2 临床特点 36例过度分流患者临床可表现为（1）裂隙脑室综合征（SVS）:本组15例SVS均有慢性间歇性发作的头痛，伴有恶心、呕吐、嗜睡、易怒、括约肌功能障碍及原有神经系统症状加重等临床症状。（2）颅内低压综合征:本组9例突出表现为头痛，多位于额部和枕部，头痛和体位有明显关系，坐位或站立加重，卧位很快消失或减轻，患者被迫卧床不起。伴有旋晕、恶心、呕吐、厌食、头昏乏力、畏光、复视、视力下降、植物神经功能紊乱、意识障碍。对于难于明确诊断者本组有5例行ICP持续监测得以确诊。（3）颅内血肿:头部多有不明显的外伤或震动，血肿多出现于一侧，双侧少见。本组4例为单侧硬膜下血肿，出现颅内高压症状早于双侧血肿。（4）导水管狭窄或闭锁:本组4例交通性脑积水患者行V-P分流3～5年后发现导水管狭窄或闭锁。导水管梗阻形成后使得分流系统与四脑室隔绝，CSF不能向上由分流管排出而聚集于第四脑室，使得第四脑室扩张形成囊肿。MRI诊断优于CT，矢状位显示明显。（5）颅缝早闭:本组2例小儿于首次分流术后3年发现颅缝早闭，主要表现为颅骨改变，颅骨增厚、蝶鞍变小、颅底孔骨化、小头畸形。（6）脑梗塞:本组1例为左颞侧硬膜下血肿伴脑挫裂伤行去骨瓣减压术后6个月，尚未行颅骨修补，出现脑积水后行脑室腹腔分流术，术后对侧肢体活动及语言有明显恢复，2个月后患者出现对侧肢体运动和感觉障碍，骨窗塌陷明显，尤以直立时明显，巴氏征（+），CT显示室间孔闭塞，单侧脑室过度引流，中线轻度移位，脑室管侧出现基底节区梗塞灶。 1.3 治疗 （1）SVS:抗偏头痛药可稳定脑血管的舒缩功能，减少脑血管的充盈及脑灌注，从而减低ICP以减轻症状。使用抗虹吸装置，低阻阀可更换高阻阀，或高阻阀与抗虹吸装置并用。阻断引流管后连续ICP监测72h，如无症状且临床检查无异常，CT扫描稳定的患者可考虑取出引流管出院;如阻断后监测发现ICP增高，优先考虑三脑室底造瘘，造瘘无效时则再次更换不同类型分流管重新行V-P分流;如阻塞障碍变成吸收障碍时则行L-P分流。（2）颅内低压综合征:保持平卧位，大量饮水，静脉滴注1000～2000ml生理盐水，使用血管扩张剂，小量（20ml）蒸馏水静脉注射等办法。（3）颅内血肿或积液:及时清除血肿，本组5例均先临时阻断分流系统，采用锥颅血肿引流，待血肿引流干净后，更换高阻阀，或高阻阀与抗虹吸装置并用。（4）导水管狭窄或闭锁:在第四脑室之中另置一分流管，通过三通接头与原阀接通，使得幕上、下脑室系统都能得到分流。（5）颅缝早闭:手术扩大颅腔，以利脑发育。可行颅缝再造术或颅骨切除术，本组2例采取颞肌下减压术，术中应尽力保护骨膜和硬脑膜，避免用电凝止血。（6）脑梗塞:及时行颅骨修补术，更换高阻阀，或高阻阀与抗虹吸装置并用。有条件可使用流量控制分流系统或体外可调节压力分流系统，本例使用的是美国凤凰流量控制分流管。脑梗塞的治疗原则同缺血性脑血管病的治疗。 2 结果 保守治疗有5例临床症状好转，占本组13.9%。更换高阻阀，或高阻阀与抗虹吸装置并用有19例临床症状好转，占本组52.8%。本组15例SVS患者症状减轻，术后经CT证实9例脑室得以扩张。使用流量控制分流系统有3例临床症状好转，占本组8.3%。颅缝早闭颞肌下减压术有1例好转，占本组2.78%。阻断引流管后监测ICP72h无增高，无症状并且临床检查无异常，CT扫描稳定有2例取出引流管出院，占本组5.56%。L-P分流后有2例治愈出院，占本组5.56%;无效3