经内镜治疗胆总管结石的临床观察和护理体会.DOCVIP

临床医学论文-经内镜治疗胆总管结石的临床观察和护理体会 【关键词】? 经内镜 　　随着消化内镜技术的不断发展，经十二指肠镜乳头括约肌切开取石术（EST）治疗胆总管结石已广泛用于临床 ［1］? 。与传统的治疗方法（外科手术）相比，EST具有创伤小、痛苦小、住院费用少、康复快、疗效肯定等优点。2003年3月～2004年6月我科开展EST取石86例，取得了良好效果。现将临床观察和护理报告如下。 　　1 临床资料 ??? 1.1 一般资料 本组患者86例，男66例，女20例，年龄27～89岁，平均52岁。单发结石35例，多发结石51例，其中外科手术后胆总管结石复发36例，合并胆囊结石11例，合并胆系感染13例，合并急性胰腺炎9例。 ??? 1.2 器械与方法 采用Olympus JF-240电子十二指肠镜，造影导管，PSD电灼器PL、PH拉式或推式电切刀和扩张气囊导管，机械碎石网篮，取石网篮。方法:进镜后显示十二指肠乳头，插管行胆总管造影，依结石大小、乳头形态决定切开长度，如结石直径1.0cm，可在X线监视下先行机械碎石，再用网篮取石，否则直接取石。对泥沙样结石或用碎石器粉碎后的小结石，往往用网篮难以取出，此时，借助充气气囊将结石带出胆管。术中轻微出血不必停止操作，出血较多者应立即处理。患者出血不止时，可予以电凝止血，也可用充气气囊压迫止血，局部喷洒肾上腺素等。对于1次未取尽结石者，为防止胆管梗阻，可留置鼻胆管引流1周后再次取石。 ??? 1.3 治疗结果 本组86例胆总管结石行内镜治疗，除1例因为乳头过于狭小外，均行经内镜胰胆镜胰胆管造影。78例经内镜乳头切开用篮或气囊取石成功;6例泥沙样结石，采用鼻胆管引流后排石成功;1例因存在十二指肠憩室乳头切口较小致排石不畅而外科治疗。 ??? 1.4 并发症 少数患者剑突下有轻微腹痛、恶心、呕吐及低热。22例一过性血淀粉酶升高，发生急性胰腺炎1例，全组无死亡和胃肠穿孔、大出血。 　　2 护理 ??? 2.1 术前准备和护理 ??? 2.1.1 心理护理及术前指导 （1）解除恐惧和紧张心理:本疗法对于大多数患者属于新事物，患者缺乏相关知识，且在清醒状态下接受治疗;部分患者有手术史，存在担心治疗失败、疼痛不能耐受等恐惧心理。因此护士要了解患者的心态，熟悉病情，向患者说明治疗目的，详细解释手术的必要性及优越性，及可能出现不的不适感（如恶心、呕吐、腹部异物感等），告诉患者手术过程持续时间不太长，没有太大的痛苦，一般人都可耐受，以解除患者心中的疑虑，对信心不足者，可请做过此手术的患者现身说法，来提高患者的信心，以消除紧张恐惧心理。总之使患者处于最佳心理状态。（2）因内镜插入十二指肠后，由左侧位改为俯卧位，患者不太适应，所以术前2天，指导患者练习，每日3次，15min/次，训练患者的耐受性，并可找出自己感觉舒适的姿态，为手术做准备。指导患者掌握如何配合，学会吞咽动作、张口呼吸、屏气动作、侧卧位等。 ??? 2.1.2 术前准备 （1）术前6h禁食，4h禁水，防止恶心、呕吐、造成窒息。（2）执行各项检查及过敏试验。包括MRI，胸片，心电图，血常规，血生化，血糖，血、尿淀粉酶，出、凝血时间，行碘过敏试验、抗生素过敏试验等。（3）术前用药:术前30min肌内注射地西泮5mg，山莨菪碱10mg，哌替啶25mg;术前10min含服咽部局麻祛泡剂，对有胆道感染史术前遵医嘱给予抗生素治疗。（4）应急准备:在大静脉处行留置针穿刺便于追加用药和应付意外情况。备血、血氧气，多功能心电、血压、血氧饱和度监护仪。 　　2.2 术中配合和护理 ??? 2.2.1 采取正确的体位 协助患者躺在X线检查床上。内镜插入时取左侧卧位，取俯卧位利于寻找乳头便于插管，为了观察胰胆管各部有无病变，需借助患者体位、重力作用促进显影，故促进上段胆管及左右肝胆管分支充盈时采取俯卧位或仰卧位 ［2］? 。 ??? 2.2.2 指导患者放松和配合 插管时行吞咽动作，检查途中指导患者张口呼吸，做呵气动作，嘱口腔分泌物自然流出、勿下咽，协助及时清除。尽量放松可减少胃肠蠕动及十二指肠乳头括约肌的活动，减少腹部不适症状，有利于手术进行 ［2］? 。 ??? 2.2.3 病情观察 术中持续吸氧，密切观察神志、面色、心率、血压、动脉血氧饱和度及腹部体征，当血氧饱和度低于95%时，应当及时提高吸氧流量，保持血氧饱和度在95%以上，并嘱患者如有明显不适及时提示。因患者口腔中放置内镜，不能清楚表达，故必要时进行书面交流。对可能出现的心肌梗死、心跳骤停、出血，要做好抢救准备。 ??? 2.2.4 术中配合和结石的取出 护士应熟悉EST的操作要领，与内镜医师默契配合。经内镜找到乳头后，护士应根据乳头大小迅速选择切口开刀的类型，如乳头较小，可先选择合适的造影管，通过注入造