胰、十二指肠切除手术的麻醉处理.DOCVIP

临床医学论文-胰、十二指肠切除手术的麻醉处理 ?????????????????????????????????????????????? 作者：何文政 林成新 蔡业华 【关键词】? 十二指肠 　　胰头或壶腹部癌肿常需行部分胰腺和十二指肠切除，这类手术操作复杂、冗长、创伤大，加之患者常常合并有梗阻性黄疸和肝功能损害，故麻醉处理远比一般手术困难。我院近4年来共进行了31例胰十二指肠切除手术，现将其麻醉处理分析总结如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 1999年1月～2003年12月于我院行胰十二指肠切除术患者31例，男20例，女11例;年龄36～76岁，平均（56±10）岁;体重37～71kg，平均（53.5±7.1）kg;病程7～415天，平均（108±69）天。其中壶腹癌20例，胰头癌9例，十二指肠癌2例。合并有高血压病3例，糖尿病1例，哮喘病1例。心电图检查显示窦性心动过缓5例，窦性心动过速4例，ST段改变3例，传导阻滞3例。术前总胆红素异常28例，200mg/L者12例。肝功能受损（转氨酶增高、低蛋白血症）者21例，低血钾3例，低血钠3例。 　　1.2 麻醉方法 所有患者均在气管插管全身麻醉下完成手术，其中24例患者行静吸复合全麻，3例患者行单纯静脉全麻，4例病人行硬膜外复合静吸全麻。全麻诱导用药为安定或咪唑安定0.1～0.2mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，芬太尼2～4μg/kg，卡肌宁0.6mg/kg。气管内插管后行机械通气，呼吸机设定VT10ml/kg，RR10次/分，30min后根据血气分析或呼气末二氧化碳监测调整呼吸参数。用异丙酚4～6mg/（kg?h）微泵持续静注，间断给芬太尼0.05～0.1mg和卡肌宁15～25mg维持麻醉;静吸复合全麻者间断吸入1%～2%安氟醚;复合硬膜外麻醉者在全麻前行T 8～9 间隙穿刺置管，全麻诱导后用上述麻醉维持方法适当减少麻醉药量维持麻醉，术中由硬膜外导管注入0.375%罗哌卡因维持硬膜外麻醉。术中根据血压、心率及患者流泪等情况适当调节麻醉用药量。术中根据患者出血情况及中心静脉压（CVP）值调整输血、输液量。术中常规行心电图、血压、脉搏氧饱和度、CVP、P? ET CO 2 、尿量等监测。患者术中送麻醉恢复室观察，患者清醒后拔除气管导管后送回病房继续治疗或带管送ICU进一步治疗。 　　2 结果 　　2.1 手术情况 所有患者均顺利完成手术。手术时间330～645min，平均（496±135）min。术毕送麻醉恢复室后有4例因呼吸功能不良、不能停用呼吸机而送ICU治疗，其中1例因多器官功能衰竭于术后第8天死亡。27例患者在恢复室观察2～6h、清醒后拔除气管导管、呼吸循环功能稳定后送回病房。3例因术后并发症死亡，其中1例术后第5天出现急性左心衰、1例术后第3天出现肺部感染后出现多器官功能衰竭，1例术后第22天出现消化道大出血。 　　2.2 输血输液 术中出血量1000～4500ml，平均出血量（1860±244）ml;输血800～4000ml，平均（1657±196）ml;输晶体（林格液）1500～7170ml，平均（3563±202）ml;输胶体（代血浆、血浆）500～1500ml，平均（695±60）ml。 　　2.3 循环并发症 术中收缩压下降达25%者17例，其中10例需用麻黄碱10～30mg提升血压，2例患者用麻黄碱30mg后血压维持不理想需用小剂量多巴胺［5μg/（kg?min）］维持，5例仅仅通过加快输液即可恢复;4例出现窦性心动过缓需用阿托品0.25～0.5mg提升心率;6例出现窦性心动过速，除1例用美托洛尔2mg减慢心率外，另5例经过加快输血输液可很快纠正。 　　2.4 动脉血气及电解质 术中有16例患者行动脉血气分析及电解质检测，动脉氧分压及二氧化碳分压均正常，其中有8例存在严重酸中毒，经给予5%碳酸氢钠150～350ml相应处理后纠正;有7例存在低钾血症，分别给予静脉补充10%氯化钾10～40ml，25%硫酸镁10～20ml。 　　2.5 尿量 术中尿量650～3400ml，平均（1539±161）ml。其中5例因麻醉后2h内尿量不足50ml，静脉使用速尿10～40mg后尿量恢复正常。 　　3 讨论 由于解剖的关系，胰头或壶腹部癌肿诊断较为困难，往往出现黄疸后才就医，从而给手术治疗带来困难。同时，手术部位邻近大血管及一些重要器官，手术时间长、出血多等给手术麻醉带来一定困难，该手术死亡率为3%～4%，其术后并发症发生率高达40%～50% ［1］ 。在本组31例手术麻醉过程中，我们针对该类手术患者的特点进行适当的麻醉处理，取得良好效果，未出现术中死亡病例，术后死亡4例，占12.9%（4/31），略低于Wait等 ［2］ 统计的16%手术死亡率。根