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基于公私合作方式推进全民医保的风险与规避 　　摘要： 广东湛江探索商业健康保险参与基本医疗保障基金的第三方管理，这是医疗服务领域中公私合作伙伴关系（PPPs）的尝试与应用，体现了公私合作的契约治理原则、政府主导原则以及风险分担原则。但这一模式也面临着责任风险、政策软约束风险以及项目运作层面上的风险，未来以公私合作方式推进全民医保应建立风险责任分担机制、完善委托代理中的监督机制、培育有竞争力的市场。 　　关键词： 公私合作；全民医保；风险与规避；湛江模式 　　中图分类号：R 197.1文献标识码：A文章编号：1671623X（2013 　　当前，世界范围内的医疗卫生保健服务公共支出管理改革的重要趋势之一是卫生费用支付方式及管理形式向基于服务购买和服务提供责任相分离的模式转变。[1]这一转变旨在引入竞争机制，利用市场机制促进卫生服务效率的改善。2009年4月6日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出：“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。这意味着我国财政投入机制的重大转变，通过推行政府购买服务等方式，有效促进医疗卫生服务体制机制的转变。在此背景下，政府委托商业保险机构经办社保项目的试点在全国诸多地区铺开。其中，广东省湛江市引入中国人民健康保险股份有限公司（以下称人保健康）参与城乡统筹的医保体系建设，实现城乡医保体系一体化，探索医疗保险领域公私合作伙伴关系（PublicPrivate Partnerships，简称PPPs），因此备受关注。 　　以“公私合作”解决医疗保障改革难题，这是当前国际医疗保障改革领域的一个基本共识。作为现代公共治理的新型契约工具，医疗保险领域的公私合作伙伴关系对拓展公立医疗保险的第三方管理、改善医疗服务供给效率、减轻政府财政压力起到了十分重要的作用，但其引发的风险及其规避也值得进一步深入探讨。本文通过对广东湛江医改模式的创新实践进行深入剖析，审慎地思考PPPs模式在医疗服务领域中的应用及其风险，提出以公私合作方式推进全民医保的契约治理模式，以期为商业保险机构在更大范围内进入基本医疗保障领域提供借鉴，为进一步推动全民医保提供理论与实践依据。 　　一、公私合作理论及其在医疗 　　保险领域的应用从20世纪80年代开始，PPPs作为公私部门以合作关系共同投入资源、共担风险地提供准公共产品的新模式开始在西方国家推广，目前已被广泛应用到各种公共产品与服务的提供当中。作为一项改善医疗服务绩效的重要工具，世界上许多国家在医疗领域中引入民间资本，减轻政府公共财政的负担，为公众提供可供选择的、高质量的医疗服务。近年来，引入内部市场或公共合同，启动医疗卫生改革，提高公立医院的经营效率，成为西方国家医疗改革的主要策略。 　　在公私部门合作的理念中，合同机制不仅意味着一种新的政府与私人部门之间的关系，更意味着一种有效的分配和管理风险的机制。PPPs模式的核心理念是按照风险分配原则，即风险要分配给最适合处理该风险的一方进行公共部门和私人部门之间的风险分配，以达成资金最佳使用价值的标准。[2]Grimsey Lewis认为公私部门合作确实是一种合适的引入私人部门参与并分配风险的模式，合同机制的运作可以保证公私部门合作的成功。[3]在PPPs中，政府更多地依赖基于竞争性契约的市场调配方式的多元服务供给模式。政府旨在以更高效、更经济的方式向公民提供公共服务，对私营企业等相关合作者的战略、态度以及行为进行管理。[4]这是一种能够带来成本减少，效率提高，服务质量改善，风险分担，以及可以最大程度利用现有资源和竞争，或者作为一种能够带来更多新资源和竞争的公共服务供给模式。[5]这正是PPPs的优势和取得成功的保证。然而，PPPs模式也会存在风险。当合同的不完善性导致未知的和无法识别的风险出现的时候，这些风险由公共部门承担。[6]正如弗劳德所说，因为公共部门要对最后的结果负责，而私人部门的责任已经被合同条款严格地设定了，所以这些未在合同中界定的风险只能由政府承担。[7] 　　尽管公私合作伙伴关系作为改善医疗服务绩效的一种制度安排在卫生服务领域的实践中迅速发展，但在缺乏竞争的购买服务中，还存在着交易费用增加、机会主义以及道德风险等问题。因此，对医疗服务领域的公私合作而言，“更具体和更有挑战的问题”无疑是设计一种合理的风险分摊机制，确保医疗卫生资源再分配的公平性。 　　二、基于公私合作方式推进全民医保的 　　实践：广东湛江医改模式自2003年以来，中国公共财政的转型在医疗卫生领域的一大体现就是通过发挥公共财政的筹资优势以及政府购买服务的方式，动员社会资本进入医疗服务领域，在服务提供方面引入竞争，这是全球