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自动扶梯和自动人行道施工自检报告 注册代码 使用单位 使用编号 设备名称 设备形式 施工单位 自检日期 注 意 事 项 1.本检验报告适用于电梯施工（安装、改造、重大维修）单位对自动扶梯和自动人行道安装、改造、重大维修后的自检。 A.安装检验按本报告所有项目检验。 B. 重大维修或改造检验按本报告中修理或改造涉及的有关项目及本记录有“▲”的项目检验。 2.本报告应用钢笔填写或打印，字迹应工整，涂改无效。 自动扶梯和自动人行道施工自检报告 使用单位名称 使用单位代码 安全管理人员 使用单位电话 联 系 人 使用单位地址 邮 编 设备名称 使用登记编号 产品出厂编号 型 号 制造单位 制造日期 施工类别 安装地点 名义速度 m/s 输送能力 人/时 倾 斜 角 ° 名义宽度 mm 提升高度 m 使用区段长度 m 电机编号 功 率 kw 电 压 V 制动器电压 V 维 持 电 压 V 控制柜编号 检验仪器 1、绝缘电阻测量仪 2、钳形电流表 3、转速表 4、秒表 5、照度计 6、卷尺 7、钢直尺 8、塞尺 自检结论 该电梯符合《TSG T7005-2012 电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）的相关要求，运行正常,结论合 格。 施工单位许可证编号： （加盖公章或检验专用章） 自检员： 批准人： 年 月 日 (整机制造单位公章或检验专用章) 检验员签字： 批准人签字： 年 月 日  序号 检验项目内容 检验 结论 1 1技术 1.1制造资料A 制造单位提供了以下用中文描述的随机文件 (1)制造许可证，其范围能够覆盖所提供的 (2) 自动扶梯与自动人行道整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的的 (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该自动扶梯与自动人行道的产品出厂编号、主要技术参数，含有电子元件的安全电路和(或)可编程电子安全相关系统 (如果有)、梯级、踏板、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号，以及含有电子元件的安全电路和(或)可编程电子安全相关系统(如果有)、驱动主机、控制柜的编号等内容，并且在证明文件上有整机制造单位公章或者检验合格章以及出厂日期； (4) 含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、梯级、踏板、驱动主机、控制等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证； (5)驱动或者总体布置图 (6)电气原理图，包括动力电路、连接电气安全装置的电路； (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 上述文件复印件必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章 2 1.2安装资料 安装单位提供了下述资料 (1)安装许可证安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工的 (2)施工方案，审批手续齐全； (3)施工现场作业人员特种设备作业人员证 (4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整、真实准确，施工和验收手续齐全； (6)安装质量证明文件，包括安装合同编号、安装单位安