急性肾衰竭诊断与治疗进展2-吉林大学白求恩二院.pptVIP

急性肾衰竭的诊断与治疗进展(二） 吉林大学白求恩第二医院 肾病内科 崔英春 一、急性肾衰竭的治疗目标 ARF治疗原则 少尿期治疗 休息、饮食调整、营养支持 水平衡的维持：量出为入 处理高钾血症 纠正酸中毒 控制感染等合并症 肾脏替代治疗 多尿期治疗 恢复期治疗 ARF肾脏替代治疗的目的 ARF治疗中需要解决的问题 ARF应何时开始肾脏替代治疗（指征）？ 如何选用替代治疗的模式（CRRT或EDD）？ 如何掌握替代治疗的剂量？ 单纯性ARF透析治疗的指征 液体负荷过度（肺水肿） 高钾血症（血清钾＞6.5mmol/L） 代谢性酸中毒（血pH＜7.15） 伴有症状的严重低钠血症（血清钠＜120mmol/L） 心包炎 单纯性ARF透析治疗的指征 脑病（精神错乱、肌阵挛性反射、抽搐、昏迷） 尿毒症症状 高分解代谢（血尿素氮每日升高＞30mg/dl，血肌酐＞2.0mg/dl） 清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒） 严重尿毒症导致出血 复杂性ARF透析治疗 近年提出肾脏替代治疗与器官支持治疗（organ support）两个概念 肾脏替代治疗指征同单纯性ARF的透析指征 营养补充 充血性心力衰竭时清除液体 败血症时调节细胞因子的平衡 肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸 治疗ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质 MODS时的液体平衡 挤压综合征时清除内源性毒性物质 开始透析的时间 早、晚期肾替代治疗指征 ARF时透析方式 急性肾衰竭时透析方式选择的原则 病人的情况 各种透析方式的特点 本单位的条件及经验 ARF时透析方式的选择（Mehta） ARF时透析方式的选择（Mehta） 如何选择透析方式－Mehta建议 目前还没有预后的医学证据支持ICU的ARF病人如何选择透析方式 IHD、PD、SLED和CRRT可以互换，每种方式和应用时间根据病情决定 医生的知识与经验、基础设备和病人特点决定治疗方式 目标是最低限度降低尿毒症合并症，支持其他器官功能、尽可能使病人脱离透析 如何选择透析方式－Mehta建议 透析指征必须考虑器官支持，透析开始时间必须以治疗目标为依据 透析方式依病人需要而定 单纯ARF应用IHD或PD，根据妊娠、血流动力学、血管通路、透析的急迫性决定 MODS病人，血流动力学不稳定，分解代谢率高，液体过度负荷用CRRT，且选用HDF；病情稳定且需早期活动者用IHD。更重要的是在病情的不同时间，严重程度决定透析方式 感谢聆听 欢迎交流！ 您已完成本课学习，可点击考试按钮参加考试！ 教师简介 博士，主治医师。1999年毕业于白求恩医科大学，并就职于吉林大学白求恩第二医院肾病内科。曾在韩国延世大学附属医院进修，具有扎实的临床医学基础，能熟练地处理常见的肾脏疾病，特别是对糖尿病肾病和血液净化病人的诊治有深入的研究。参与编写《肾脏疾病临床治疗与合理用药》、《血液透析治疗与护理》 课 前 导 读 急性肾衰竭的治疗原则是原发病和病因治疗、支持、对症、肾脏替代治疗、并发症治疗 本课程将重点介绍急性肾衰竭的治疗中的肾脏替代治疗 课 程 结 构 急性肾衰竭的治疗 1 肾脏替代治疗 2 替代治疗模式的选择 3 单纯ARF病人： 保护肾功能 危重ARF病人： 防止死亡 预防合并症 防止发展成需长期透析者 减少治疗的副作用 原发病和病因治疗 控制休克、感染、清除坏死组织 纠正低血容量 原发疾病治疗 支持、对症 维持全身水、电解质、酸碱平衡 肾脏替代治疗 并发症治疗 电解质紊乱的防治 水平衡的维持 补液量=尿量×2/3 治疗并发症 随访 勿用伤肾药物 提 示 前面讲述了急性肾衰竭的治疗目标、原则、少尿期治疗、多尿期治疗、恢复期治疗 恢复期治疗时勿用伤肾药物 肾脏替代治疗 肾脏替代治疗并非直接治疗肾功能衰竭，而是处理GFR急剧下降所致的各种并发症，清除毒素，维持水、电解质及酸碱平衡，预防对肾脏的进一步损害，为治疗原发病和支持疗法创造条件，为肾功能恢复赢得时间 单纯急性肾衰竭的透析指征 （Glassock 2001） 单纯急性肾衰竭的透析指征 （Glassock 2001） 器官支持治疗指征 早期治疗，预防生理学损伤 早期资料均为回顾性无对照资料。认为BUN100mg/dl Getting回顾性分析100例成人创伤后ARF 早期透析（BUN60mg/dl）者，BUN 42.6±12.9 mg/dl，存活率39％ 晚期透析（BUN 60mg/dl）者，BUN 94.5 ± 28.3mg/dl，存活率20.3％，P＝0.041 Rondo在比较3种CVVH剂量的报告中也发现，存活者透析开始时的BUN水平低于死亡者 Durmaz报告44例CABG病人，随机分组。20例病人术后Scr升高大于基础值10％即开始透析，23例Scr升高大于基