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糖皮质激素在风湿病中的应用 本钢总医院 宋文红 风湿病学概念 研究以关节、骨骼及其周围组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）损伤为主要表现的一门临床学科 主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障碍 风湿性疾病的药物治疗 非甾体抗炎药 糖皮质激素 改善病情的抗风湿药 免疫抑制剂 生物制剂 历史回顾 1942年化学家从肾上腺皮质中提取纯化28种甾体类化合物,其中包括可的松、氢化可的松 1949年Hench 首次报道应用可的松治疗RA，1950年获诺贝尔医学奖 近50年风湿病治疗实践证明：糖皮质激素是最强大的抗炎药物，同时也是把“双刃剑” 糖皮质激素的合成及分泌 合成部位：肾上腺皮质束状带 正常分泌量：皮质醇10～20mg/日 分泌方式：呈脉冲式分泌 分泌规律：具有昼夜节律性 糖皮质激素类药物的吸收与转运 吸收：口服、注射和局部给药吸收都很 好。 转运：GC 结合蛋白（80％） 白蛋白（10％） 靶器官 游离（10％） 糖皮质激素类药物的代谢与排除 代谢：部位－肝脏 方式－羟化、氧化、还原和结合 排除：部位 尿中 粪便和胆汁 方式 肝脏转化后的代谢产物（主要） 原形（少量） 糖皮质激素的分泌调节—HPA轴 下丘脑 垂体前叶 肾上腺 糖皮质激素 糖皮质激素的剂型、等效剂量及抗炎强度 特殊情况下药代动力学特点（一） 肝脏疾病 肝脏疾病可影响强的松向强的松龙转化，但同时亦可减少它的清 除，总的效应是强的松龙的浓度增加。 肾脏疾病 GC在慢性肾功能不全病人中浓度增加。 老年人 肝脏与肾脏对GC的清除与年龄成反比 甲状腺机能亢进 由于吸收减少，肝清除增加，结合及游离的强的松龙浓度均减少。 特殊情况下药代动力学特点（二） 妊娠 胎盘可将强的松龙转化为无活性的强的松，母体血 与脐带血强的松龙的浓度之比为10：1；地塞米松 可顺利的通过胎盘，母体血与脐带血药物浓度相似。 哺乳 强的松与强的松龙在乳汁中的浓度较低，不到新生 儿内源性皮质醇浓度的1/10。 糖皮质激素的生理作用 糖皮质激素的生理作用 对糖、蛋白质和脂肪代谢的影响 1、糖代谢 ：促进糖异生，抑制葡萄糖的利用及氧化分解，促进肝糖输出，使血糖升高、糖耐量异常。 2、蛋白质代谢：促进肝外蛋白质分解，抑制蛋白质合成，造成负氮平衡。 3、脂肪代谢：升高胆固醇，脂肪重新分布 糖皮质激素的生理作用 对水盐代谢的影响 1、对离子的影响：贮钠排钾，促进钙磷的排除。 2、对水代谢的影响：促进肾远曲小管及集合管对水的重吸收，引起水钠潴流。 糖皮质激素的药理作用 抗炎作用 免疫抑制 抗毒素作用 抗休克作用 其他作用 糖皮质激素的抗炎作用 对炎症调节细胞的影响 细 胞 作 用 嗜中性粒细胞 促进其从骨髓释放，减少凋亡延长生存时间，减慢在 血管内的迁移及向炎症部位的运输－造成数目增加， 但 吞噬作用和杀菌活性不变。 单核/巨噬细胞 循环及炎症部位数目减少，吞噬作用和杀菌作用降低， 抑制抗原提呈，减少细胞因子和花生四烯酸的释放。 淋巴细胞 数目减少，移动减少，抑制其增殖和激活， 对Ig的合成 影响不大。 嗜酸性粒细胞 增加凋亡，数目减少。 嗜碱性粒细胞 数目减少，抑制迁移，减少组胺、白三烯等介质的释放。 糖皮质激素的免疫抑制作用 抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原； 抑制抗原－抗体反应，阻抑肥大细胞脱颗粒及介质的释放； 抑制成熟淋巴细胞DNA和蛋白质合成，干扰淋巴细胞在抗原作用下的分裂和增殖； 大剂量GC对抗体生成细胞有抑制作用，减少自身免疫性抗体的产生； 阻碍多种补体成分附着于细胞表面。 糖皮质激素的抗毒素、抗休克作用 提高机体的应激能力 改善循环灌注不良 稳定溶酶体膜 减少内源性致热源的释放 糖皮质激素的其他作用 对血液及造血系统的作用：刺激骨髓造血功