BMJ：详解治疗心绞痛的新药.docVIP

BMJ：详解治疗心绞痛的新药 BMJ中文版?2014-03-06?发表评论?分享 华中科技大学同济医学院心血管病研究所附属协和医院心内科?苏冠华（译） 李景东（校） 心绞痛是心肌缺血所致的疼痛，通常由阻塞性冠状动脉疾病所致。虽然典型心绞痛表现为劳力性胸痛，但患者也可有不典型症状，如表现为气促而无疼痛。指南推荐：对心血管疾病二级预防的起始治疗可采用一种或两种抗心绞痛药物，加上阿司匹林和一种他汀类药物。如果症状没有充分控制，采用经皮冠脉介入或冠脉搭桥手术行再血管化治疗往往是有效的。 β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂被推荐为抗心绞痛治疗的起始药物，二者分别通过降低心率和血管扩张机制而减少心肌缺血。为了立即减轻心绞痛的发作（图1），应使用其中一种或同时两种药物，加上一种短效硝酸盐制剂。如果患者不能耐受这些药物，或有禁忌证，或症状不能控制，可以使用替代药物如口服硝酸盐制剂或新的抗心绞痛药物，后者正是本文的主题。虽然日服硝酸盐制剂已多年被用于治疗稳定性心绞痛，但英国国家医疗卫生与临床优选研究院(NICE)的结论是目前无硝酸盐制剂有效性的充分证据，因此建议口服硝酸盐制剂应是继β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂之后的二线药物。NICE还作出结论，无充足证据对选择何种二线抗心绞痛药物作出肯定推荐，下面对这些药物按字母顺序进行描述。 新型抗心绞痛药物 可替代的抗心绞痛药物包括比较不太熟悉的旧药如尼可地尔，这一药物在过去的20年一直都可以买到，和新型的抗心绞痛药物如伊伐布雷定和雷诺嗪，以及在许多国家可买到的曲美他嗪（英国无）。 如果稳定性心绞痛患者对β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂不能耐受或有禁忌证，则应考虑选择伊伐布雷定、尼可地尔、雷诺嗪，或一种长效硝酸盐制剂进行单一药物治疗。对正在接受β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂单一药物治疗而仍有症状的患者，且其他选择有禁忌证或不能耐受时，也有指征选用这些药物。但是，无证据表明使用3个或更多的药物会带来进一步的获益。因此，通常来讲，只有患者症状持续存在或正等待再血管化治疗或再血管化治疗不再合适，才考虑三联治疗。 药物作用机制 抗心绞痛药物通过增加氧的释放或降低氧的需求或同时通过两者而减轻心肌缺血。尼可地尔通过扩张冠脉增加氧的释放（表1）。伊伐布雷定通过减慢心率降低氧的需求，而雷诺嗪和曲美他嗪认为是通过调节代谢和增加心肌产能效益来减轻心肌缺血。 药物作用效果 有证据表明，这些新型抗心绞痛药物具有改善运动耐量和减少心绞痛发作频率的短期作用。但少有关于改善症状或降低心血管病死率长期获益的研究。 伊伐布雷定 采用伊伐布雷定单药治疗的短期随机对照研究表明，该药与阿替洛尔和氨氯地平在增加运动耐量和减少心绞痛发作方面具有相似的效果。一项研究发现，阿替洛尔加伊伐布雷定可稍增加总的运动时间，推迟运动实验时心绞痛的发作时间，但不能减少心绞痛发作的频率。当伊伐布雷定可以安全用于阻塞性肺疾病时，对房颤无效，但有指征可以用于对传统降心率药物（β受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂）不能耐受或有禁忌者。伊伐布雷定可使心力衰竭患者的全因病死率绝对降低达2%；因而当β受体阻滞剂不能有效降低心率（＞75次/分）或患者不能耐受时，伊伐布雷定对心绞痛伴发心力衰竭可起到有效作用。 尼可地尔 采用尼可地尔单药治疗的随机对照研究表明，该药与其他抗心绞痛药物（硫氮唑酮、氨氯地平或心得安）在减少短期心绞痛发作频率和提高运动耐量方面具有相似的作用，在所致的副作用方面也无差别。目前无尼可地尔单药治疗对致死和非致死性心血管事件影响的研究。尼可地尔对心绞痛影响的研究(IONA)比较了标准抗心绞痛治疗加尼可地尔或加安慰剂的结果。尼可地尔可降低复合事件的风险（冠心病死亡、心肌梗死和未计划的因胸痛住院）（事件率为13.1%比15.5%，P=0.014），但不能显著降低复合事件中的单一事件或心绞痛的严重程度与发作频率。尼可地尔组因副作用而停药的病例增加。 雷诺嗪 随机临床对照研究表明，雷诺嗪作为单药治疗或与其他抗心绞痛药物联用时，可改善运动功能，减少心绞痛的发作频率和硝酸盐制剂的用量。但这些改善症状的获益并未带来预后上的获益。MERLIN-TIMI36研究报道：与对照组相比，雷诺嗪组在非ST抬高心肌梗死后的致死和非致死性心血管终点事件无显著差别。在心绞痛和2型糖尿病控制较满意的患者，有证据表明雷诺嗪可能同时具有抗心绞痛和降血糖的作用，但还需要进一步的研究。目前，与其他新型抗心绞痛药物一样，指南中雷诺嗪的主要应用指征是患者对β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂不能耐受或有禁忌证。 曲美他嗪 对曲美他嗪在稳定型心绞痛的Cochrance合作荟萃分析表明：该药能显著减少稳定性心绞痛患者心绞痛发作、硝酸盐制剂的用量和延迟重要ST段下移的起始时间，并且这些临床获益是明显独立存在的，与曲美他嗪单用还是与另一种抗心绞痛