第三单元_消化系统疾病 3.docVIP

第三单元　消化系统疾病本病临床表现缺乏特异性，主要有上腹胀满、嘈杂、纳呆和上腹隐痛等症状，浅表性和萎缩性胃炎分别与“胃络痛”和“胃痞”相类似，可归属于中医学“胃痛”、“痞满”“嘈杂”等范畴。　　细目一：慢性胃炎　　一、西医病因病理　　（一）病因与发病机制　　1.幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌（H.pylori）产生尿素酶分解尿素产生氨和其他酶（如蛋白酶等），直接损伤黏膜上皮细胞；分泌空泡毒素等导致胃黏膜上皮细胞的变性与坏死；诱导上皮细胞分泌炎症因子，介导炎症反应；抗原抗体反应引起自身免疫损伤。　　2.免疫因素 是慢性胃体炎的主要原因。患者血清中含壁细胞抗体和内因子抗体，壁细胞抗体与抗原形成抗原抗体复合物，在补体参与下，使壁细胞数目减少。　　3.理化因素 长期饮用烈酒，进食过冷、过热、过于粗糙食物，直接损伤胃黏膜；长期服用非甾体类抗炎药抑制前列腺素合成，破坏胃黏膜屏障。　　4.其他 十二指肠液反流，胃黏膜产生炎症、糜烂、出血；慢性右心衰竭、肝硬化门脉高压引起胃黏膜淤血、缺氧导致黏膜损伤。　　（二）病理　　在慢性胃炎的病理过程中，病变由黏膜表面向腺区发展，由灶性病变逐渐联合成片，最终腺体萎缩或破坏。其组织学改变不外乎炎症、萎缩和化生。　　二、中医病因病机　　慢性胃炎的病因以饮食、情志所伤、脾胃虚弱多见。初起多实，病在气分，久病以虚为主，或虚实相兼，寒热错杂，病在血分。病位在胃，与肝、脾关系密切。　　三、临床表现　　本病临床表现缺乏特异性，且症状轻重与病变程度不一致。多数病人常无任何症状，部分病人表现为上腹胀满、隐痛，嗳气，反酸，食欲不佳等消化不良症状，进食后加重。胃黏膜糜烂时可出现消化道出血。可伴有消瘦、贫血等。体征多不明显，可有上腹部压痛。　　四、实验室及其他检查　　1.H.pylori检查　　2.胃液分析 浅表性胃炎者胃酸分泌不受影响，基础分泌量与最大分泌量一般正常。B型萎缩性胃炎者胃酸水平正常或降低，A型胃炎则降低，严重者无胃酸。　　3.血清学检查 A型胃炎血清胃泌素水平明显升高，壁细胞抗体呈阳性，内因子抗体阳性率低于壁细胞抗体，B型胃炎胃泌素水平常降低。　　4.胃镜及组织学检查 是慢性胃炎诊断的最可靠方法。浅表性胃炎胃镜下表现为黏膜充血，色泽较红，边缘模糊，多为局限性，水肿与充血区共存，形成红白相间征象，黏膜粗糙不平，有出血点，可有小的糜烂。萎缩性胃炎则见黏膜失去正常颜色，呈淡红、灰色，呈弥散性，黏膜变薄，皱襞变细平坦，黏膜血管暴露，有上皮细胞增生或明显的肠化生。　　五、诊断与鉴别诊断　　（一）诊断　　慢性胃炎的诊断主要依赖于胃镜和病理组织学检查。　　（二）鉴别诊断　　本病主要与以下几种常见病鉴别：　　1.消化性溃疡 一般表现为发作性上腹疼痛，有周期性和节律性。X线钡餐可发现溃疡龛影或其间接征象。胃镜检查可见黏膜溃疡。　　2.慢性胆囊炎 表现反复发作右上腹隐痛，进食油脂食物常加重。B超可见胆囊炎性改变。　　3.功能性消化不良 表现多样，可有上腹胀满，疼痛，食欲不佳等，胃镜检查无明显胃黏膜病变或轻度炎症。　　4.胃神经症 多见于年轻妇女，常伴有神经官能症的全身症状。上腹胀痛的症状用一般对症药物多不能缓解，予以心理治疗或服用镇静剂有时可获疗效。胃镜检查多无阳性发现。　　六、西医治疗　　1.一般治疗 戒除烟酒，注意饮食，少吃刺激性食物。　　2.减轻和消除损伤因子　　（1）H.pylori治疗 根除H.pylori是治疗本病和防止复发的关键。　　（2）制酸剂H2受体拮抗刹或质子泵抑制剂可使胃腔内H+浓度降低，减轻H+反弥散程度，有利于胃黏膜的修复。适用于有黏膜糜烂或以烧心、反酸为主要表现者。　　（3）其他 存在胆汁反流者，可选用胃动力剂。　　3.增强胃黏膜防御 增强胃黏膜保护对胃炎治疗也相当重要。　　4.对症处理　　七、中医辨证论治　　1.肝胃不和证　　证候：胃脘胀痛或痛窜两胁，每因情志不舒而病情加重，得嗳气或矢气后稍缓，嗳气频作，泛酸嘈杂，舌淡红，苔薄白，脉弦。　　治法：疏肝理气，和胃止痛。　　方药：柴胡疏肝散加减。　　2.脾胃虚弱证　　证候：胃脘隐痛，喜温喜按，食后胀满痞闷，纳差，便溏，神疲乏力，舌淡红，苔薄白，脉沉细。　　治法：健脾益气，温中和胃。　　方药：四君子汤加减。　　3.脾胃湿热证　　证候：胃脘灼热胀痛，嘈杂，脘腹痞闷，口干口苦，渴不欲饮，身重肢倦，尿黄，舌红，苔黄腻，脉滑。　　治法：清利湿热，醒脾化浊。　　方药：三仁汤加减。　　4.胃阴不足证　　证候：胃脘隐痛、嘈杂，口干咽燥，五心烦热，大便干结，舌红少津，脉细。　　治法：养阴益胃，和中止痛。　　方药：益胃汤加减。　　5.胃络瘀血证　　证候：胃脘疼