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血液透析患者高血压诊治进展 内容 透析患者高血压流行病学调查 中国人民解放军肾脏病专业协作组对全国28个省市自治区的44家医院血液透析患者的流行病学调查显示，血液透析患者中高血压的比率达81.51%。这一比例远远高于普通人高血压的发生率。 透析患者的主要死亡原因 高血压对透析患者的危害 研究证实：高血压是透析患者心血管并发症发病率和死亡率增加的独立影响因子。血压变异性（BPV）：一定时间内血压的变异程度增加，尤其是清晨高血压会显著增加心脑血管事件风险 高血压是心脑血管病第一危险因素 血压控制的重要性 因此，控制透析患者血压=延长患者生存时间、降低死亡率、提高患者生活质量。 透析患者高血压发生机制 水钠潴留 肾素-血管紧张素系统紊乱 交感神经系统兴奋性增强 依赖内皮细胞的血管扩张作用受限 毒素血症（非对称性二甲基精氨酸，同型半胱氨酸） EPO的副作用 继发性甲状旁腺功能亢进 钠摄入/透析液钠浓度过高 透析患者高血压治疗策略 至关重要的环节——降压药 理想的降压药 1、降压效果好； 2、平稳降压，控制血压变异性（BPV），降低心血管事件发生率。 3、不良反应、副作用小，服药方便； 4、不影响血糖、血脂代谢； 5、不影响生活质量。 临床诊治体会 我们中心共有血液透析患者110余人，其中发生高血压的占85%。 我们对高血压药物的选择以长效、稳定、联合、依从性好、不易被透析清除为基本原则 联合用药的占86% 联合用药最多的是CCB + ACEI或ARB 循证医学资料 降压药物的联合应用 降压药对血压变异性的控制 ASCOT研究显示，与阿替洛尔+噻嗪类利尿剂相比，氨氯地平+培哚普利可更好的控制血压变异性（BPV） 氨氯地平组可以通过改善血压变异性（BPV） ，降低脑卒中与冠心病的发生率 并非所有CCB都会带来心血管获益 透析过程中药物的清除 总结 1、当前的发展趋势：慢性肾功能不全透析患者日益增多。除了透析充分性以外，透析患者的生存时间、生活质量也逐步提高。 2、需关注的重要环节：重视高血压、研究高血压、控制高血压。 3、我们要达到的目标：提高患者生活质量，降低死亡率。 4、我们实现的方法：高度个体化治疗方案，合理使用降压药。 平稳降压 保护肾脏 关注心脏! 强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标 慢性肾病高血压患者，为了达到目标血压，需要联合使用多种降压药物 需要联合用药方案 2007ESC/ESH高血压指南 K/DOQI 慢性肾病 高血压和降压药物指南 Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. 噻嗪类利尿剂 ARB ACEI α-阻滞剂 β-阻滞剂 钙拮抗剂 1% VS.安慰剂 VS.ACEI VS.ARB VS.利尿剂/β受体阻滞剂 荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136) 冠心病事件发生危险降低(%) 荟萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245) 荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336) 荟萃分析: ALLHAT(n=18102)/ CAMELOT(n=1336) Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361. 4% P=0.26 P=0.89 P=0.009 18% P=0.031 31% 络活喜减少冠心病事件与ACEI类似 William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772 冠心病的相对风险比 CCB与对照药物收缩压差值 (mm Hg) ACTION NORDIL INSIGHT STOP-2-A STOP-2-C ALLHAT-A ALLHAT-D INVEST CONVINCE ASCOT VALUE Syst-Eur Syst-China IDNT-pbo IDNT-Irbe -5 0 5 10 15 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 降压未降低心血管病风险 27项临床研究的回归分析 不清除 氨氯地平 50% 赖诺普利 30% 雷米普利 50% 索他洛尔 75