格华止2型糖尿病的标准治疗.pptVIP

* 二甲双胍降糖机制全面，疗效有保证。 1，二甲双胍降低血糖分别通过作用于肝脏、肌肉和脂肪组织发挥作用; 在肝脏，二甲双胍通过抑制糖异生和糖原分解来降低肝糖输出，达到降低空腹血糖的作用。 在脂肪组织，二甲双胍降低游离脂肪酸水平，以降低血糖。 2，二甲双胍降低餐后血糖主要是通过提高外周组织对葡萄糖的利用，降低小肠内的葡萄糖吸收; 3，在胰腺，二甲双胍可间接改善胰岛素敏感性，改善β细胞对葡萄糖的应答; 4,最新研究还发现二甲双胍可抑制二肽激肽酶,增加内源性GLP-1(胰高血糖素样肽-1)的水平. 总之，二甲双胍的降糖机制全面，既能降低空腹血糖，也能降低餐后血糖，使降糖疗效更有保证。 * 该图总结了二甲双胍是如何通过激活AMPK从而降低血糖的经过。首先，二甲双胍激活AMPK后，降低体内ACC的活性， SREBP-1的表达及活性，其结果使得肝内的脂肪酸、极低密度LDL合成降低，不但起到降低肝脂肪化的作用，也可改善肝胰岛素敏感性，从而降低血糖及甘油三酯。另一方面，激活AMPK后，可直接降低肝糖输出并增加肌肉葡萄糖转运，最终达到降低血糖的目的。 AMPK(AMP-activated protein kinase): AMP激酶, 是细胞内调节脂代谢和糖代谢的酶; ACC(Acetyl-CoA carboxylase)乙酰辅酶A羧化酶,是调控脂肪酸代谢的重要中间代谢物; SREBP:固醇调节元件结合蛋白, 是生脂基因转录因子; FA: 脂肪酸 * 二甲双胍作用的分子靶点主要是AMP激酶，AMP激酶参与体内很多脂类和糖的代谢过程，并且在很多环节上都发挥着重要的作用。 如上图所见，AMPK在肝脏可降低肝糖输出、降低脂质合成，提高脂质氧化；在骨骼肌参与提高葡萄糖摄取、提高脂质氧化和提高线粒体发生；两者共同作用下，可改善胰岛素敏感性，降低血糖和异位脂肪沉着。AMPK激活在脂肪组织中可降低脂解和脂肪生成，从而降低循环中的脂质和异位脂肪沉着，并改善胰岛素敏感性；在胰腺可减少胰岛素分泌，降低体内胰岛素水平。 * 这是2008版最新ADA/EASD联合共识上的数据，在经过充分的evidence base比较后，列举了各类药物的降低HbA1c的效力。 来看看二甲双胍的降糖效果。从上表可以发现，二甲双胍预期可降低HbA1c 1-2%，与磺脲类相似，高于其他种类的口服降糖药。而a－糖苷酶抑制剂则只能降HbA1c 0.5-0.8% * * * 临床中使用二甲双胍治疗时，虽然知道大剂量会取得更加好的疗效，但是常常会对是否增加副作用而担心。其实，格华止二甲双胍在临床中最常见的副作用就是胃肠道反应(主要是腹泻及恶心)，而且是轻微的,短暂的,并且具有自限性.而根据权威研究，二甲双胍剂量超过1000mg-2500mg/d时，胃肠道反应并没有剂量依赖性，也就是说，即使进一步加大二甲双胍的剂量，胃肠道反应也不会增加。这就为增大治疗剂量提供了病人依从性方面的保证1000mg-2000mg间，因消化系统紊乱停药率小于5%。 * UKPDS73研究探讨了饮食、磺脲类、二甲双胍和胰岛素强化治疗6年的低血糖发生风险 。 研究结果显示，与胰岛素和磺脲类药物相比，二甲双胍的所有低血糖发生率明显较低，而严重的低血糖事件（2-4级）仅为0.3%。 由此可以证明二甲双胍降糖治疗，低血糖风险相当低。 * 这是二甲双胍基本药物代谢动力学参数。可以看到，二甲双胍吸收并不完全，而且基本不经代谢,在尿中以原形排泄。临床剂量下，血浆浓度在微克分子（micromolar）水平。 * 二甲双胍相关乳酸酸中毒问题的解决 处方二甲双胍时，避开禁忌症和相对禁忌症，乳酸酸中毒的发生率非常低（估计约3例/100，000病人年）。然而，文献中仍常将二甲双胍与这种严重副反应联系在一起。COSMIC研究，连同一个系统综述，最终解决了这个问题。COSMIC研究的设计是和FDA商议制定的，推动了二甲双胍在美国的正式应用。COSMIC是一个大样本单一试验，通过与其他常用抗糖尿病治疗比较，揭示二甲双胍的安全性。相应地，终点事件集中在严重副反应事件的发生率上。这是一个随机平等研究，样本规模足以检测二甲双胍相关性酸中毒（如果它发生的话）。本研究所有入组患者排除了二甲双胍的相对和绝对禁忌症。 Laying to rest the issue of metformin-related lactic acidosis The incidence of lactic acidosis is very low (estimated at 3 cases/100,000 patient-years of treatment1) when metformin is prescribed according to its contr