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心脑血管疾病高危患者抗血小板治疗的必要性与安全性 中国人群心脑血管病年龄标化死亡率近20年变化(1990 to 2008) 心脑血管疾病高危患者 抗血小板治疗的必要性 心脑血管疾病高危患者 高血压患者 糖尿病患者 合并三项危险因素以上的患者 高血压本质上是血管性疾病 高血压患者其他危险因素发生率高 降压效果: 有效降低血压,减少事件 即使控制血压，高血压患者的冠心病风险仍显著高于常人 单纯降压的局限 在血压控制良好的情况下: 高血压病人发生冠心病的危险仍比年龄匹配的正常血压者高2倍; 高血压病人发生脑中风的危险比年龄匹配的正常血压者高3倍; WHS女性健康研究  – 45岁以上健康女性高血压人群获益 HOT – 高血压患者获益 事件 RR(95%CI) P 主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03 15% 心肌梗死 0.64(0.49-0.85) 0.002 36% 聚集的危险因素促进糖尿病心血管并发症的发生 内皮细胞功能受损：由抗凝 致凝 红细胞的粘附性增强和变形能力降低 凝血功能增强和纤溶系统功能降低 血小板功能亢进：糖尿病血小板—活化 糖尿病是冠心病的等危症 血管再通术使糖尿病患者获益并不理想 一级预防: 糖尿病患者首次心肌梗死危险降低61% 一级预防: 糖尿病患者首次脑梗死危险降低58% 小剂量阿司匹林显著降低糖尿病患者致死性心脑血管事件 动脉粥样血栓形成 心血管疾病共同的病理过程 AS:血小板聚集与血栓形成学说 血小板活化因子(PAF)增多 血小板黏附和聚集于内膜 释放血栓素A2(TXA2),PDGF,TGF-β, PF4,PAI 进一步引起内皮损伤和平滑肌细胞增生 最终形成动脉粥样硬化 心脑血管疾病高危患者 应用阿司匹林获益大于风险 阿司匹林一级预防研究回顾 抗血小板药物均存在消化道出血风险 阿司匹林的不良反应机理 氯吡格雷消化道不良反应机理 氯吡格雷抑制血小板释放vEGF和PDGF 化疗中的vEGF单克隆抗体的应用，其主要并发症是GI出血 因此，临床上对有溃疡而不能服阿司匹林者投予氯吡格雷的做法是错误的！ 阿司匹林导致的胃肠道出血发生率 小剂量阿司匹林增加颅内出血吗？ 试验 OR (95%CI) 10000名患者治疗1年 P 增加/减少的事件数 PHS 1.92(0.95-3.86) +2 NS BDT 1.08(0.41-2.85) + 0.5 NS TPT 1.51(0.25-9.03) +1.2 NS HOT 0.93(0.45-1.93) -0.3 NS PPP 0.67 -1.2 NS WHS 1.24(0.82-1.87) +0.2 NS 小剂量阿司匹林不增加颅内出血 阿司匹林与糖尿病患者眼部出血 阿司匹林的使用原则 联合专家共识推荐下列患者加用质子泵抑制剂以减少胃肠出血危险 溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌） 胃肠道出血病史的患者 双联抗血小板治疗的患者 同时应用华法林等抗凝药物的患者 （有一项上述危险因素者应加用PPI） 有超过下述一项危险因素者亦应加用 PPI 消化不良或有胃食管反流症状