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第三十六章 腹部损伤 哈医大第三临床医学院 外科学教研室 鲁祥石 本章内容 第一节 概论 分类 病因 临床表现 诊断 1．有无内脏损伤 2．什么脏器受到损伤 3．是否有多发性损伤 4．诊断遇有困难怎么办 (1)其他辅助检查 (2)进行严密观察 (3)剖腹探查 教学大纲（比较过时！） 掌握：腹部损伤的急救、早期诊断和治疗原则。 熟悉：外伤性肝、脾破裂的鉴别诊断。 了解：腹部闭合性损伤的诊断步骤。 根本问题 诊断思路 1．有无内脏损伤 2．什么脏器受到损伤 3．是否有多发性损伤 4．诊断遇有困难怎么办 (1)其他辅助检查 (2)进行严密观察 (3)剖腹探查 空腔脏器 胃、肠道、膀胱、胆囊 腹膜炎※ 休克 内出血 实质脏器 肝、脾、肾 内出血※ 休克 腹膜炎 第一节 概 论 损伤是外科治疗的最原始疾病。 发达国家，损伤是死因的第三位，中国是第四位。 同肿瘤一样，随着工业化、现代化的发展，损伤的发生率愈来愈高。 交通事故是平时损伤的第一位，战伤（火器伤）是战时损伤的第一位。 创伤是青年人死亡的主要原因。 腹部损伤的分类 病因 开放性损伤 刀刺、枪弹、弹片等锐器。 闭合性损伤 坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力。 临床表现 由于致伤原因及伤情的不同，腹部损伤后的临床表现可有很大差异，从无明显症状体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。 严重者主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。 临床表现 实质脏器伤：肝、脾、胰、肾等。以腹腔内出血为主要表现，可有轻度腹膜刺激征和消化道症状。 空腔脏器伤：胃、肠、胆道、膀胱等。以腹膜炎为主要表现，有明显的腹膜刺激征和消化道症状，随后可有腹部和全身的感染症状。 实质性与空腔脏器同时损伤：内出血与腹膜炎 诊断 了解受伤过程。 检查体征是诊断腹部损伤的主要依据。 但有时因伤情紧急，了解受伤史和检查体征常需和一些必要的治疗措施(如止血、输液、抗休克、维护呼吸道通畅等)同时进行。 应注意某些伤者可同时有一处以上内脏损伤，有些还可同时合并腹部以外损伤(如颅脑损伤、肋骨骨折、胸部损伤、脊柱骨折、四肢骨折等)。 诊断 诊断思路：腹部有无损伤？ 有无内脏损伤？ 何种脏器损伤？ 哪个脏器损伤？ 有无剖腹探查指征？ 关键问题：是否内脏损伤。 开放性损伤 穿透伤：伤口有腹腔内组织突出或有血液、胃肠内容物等流出； 探查伤道：确定腹膜有无穿破、确定有无内脏损伤。 非穿透伤：不能完全排除内脏伤的可能。 对疑有内脏伤者应及时剖腹探查。 闭合性损伤 诊断难度较大，无论在初诊或治疗中观察到有内脏损伤的表现，均应及早行剖腹探查术。 腹部闭合性损伤诊断要点 1．有无内脏损伤 2．什么脏器受到损伤 3．是否有多发性损伤 4．诊断遇有困难怎么办 (1)其他辅助检查： (2)进行严密观察 (3)剖腹探查 1．有无内脏损伤 (1) 详细了解受伤史：包括受伤时间、受伤地点，致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的伤情变化和就诊前的急救处理。 (2) 重视全身情况的观察：包括脉率、呼吸、体温和血压的测定，注意有无休克征象。 (3) 全面而有重点的体格检查：包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围，是否有肝浊音界改变或移动性浊音，肠蠕动是否受抑制，直肠指检是否有阳性发现等。还应注意腹部以外部位有无损伤，尤其是有些火器伤或利器伤的入口虽不在腹部，但伤道却通向腹腔而导致腹部内脏损伤。 (4) 进行必要的实验室检查： 红细胞、血红蛋白与血细胞比容；白细胞总数及中性粒细胞 血淀粉酶或尿淀粉酶 血尿 通过以上检查，如发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤 ①早期出现休克征象者(尤其是出血性休克)； ②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者； ③有明显腹膜刺激征者； ④有气腹表现者； ⑤腹部出现移动性浊音者； ⑥有便血、呕血或尿血者； ⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。 2．什么脏器受到损伤 应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。 单纯实质性器官损伤时，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不明显。出血量多时可有腹胀和移动性浊音。但肝、脾破裂后，因局部积血凝固，在测试移动性浊音时可出现固定性浊音。 空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定在伤后很快出现，尤其是下消化道破裂，腹膜炎体征通常出现得较迟。有时肠壁的破口很小，可因粘膜外翻或肠内容残渣堵塞暂时闭合而不发展为弥漫性腹膜炎。 ①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度，可确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠； ②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤； ③有膈面腹膜刺激表现