丙型肝炎处理的临床指导原则.docVIP

丙型肝炎处理的临床指导原则 1 背景 1.1流行病学 1.1.1流行率 　　据世界卫生组织(WHO)估计,全世界有1亿7千百万人感染丙型肝炎病毒(HCV),其中90%将发展为慢性肝病。英国和北欧健康献血者的HCV感染率为0.01%-0.02%,南欧为1%-1.5%,部分赤道附近的非洲国家为6.5%。 1.1.2胃肠外传播 　　HCV的主要传播途径是胃肠外传播,多数患者抗HCV检测前有静脉内滥用药物或输血、血制品史。1989年Zuckerman报道85%输血后肝炎(PTH)患者、60%-80%输血制品的血友病患者、60%-70%有输血史的慢性肝病患者和50%-70%静脉内滥用药物的患者有抗HCV抗体。应用第二代诊断性试验和多聚酶链反应(PCR)表明这些值有些被低估。长期随访显示大部分通过输血或血制品而感染HCV的患者将发展为慢性病毒携带者。 1.1.3非胃肠外传播 1.1.3.1性传播 　　流行病学研究显示性混乱人群(如卖淫、同性恋)和有性传播疾病的患者的HCV感染率不高,提示性传播的作用有限。一研究通过E1基因的序列分析证实存在配偶内感染,虽然长期单配关系者中的传播危险性5%。然而,多个性伙伴、有性传播疾病和卖淫者伴有HCV感染的危险性增加。 1.1.3.2垂直传播 　　垂直传播的危险性较低(6%的儿童成为HCV阳性),除非母亲HCV阳性或有特别高水平的病毒血症。 1.1.3.3其他传播途径 　　家庭中可能存在不显著的胃肠外暴露,可能通过共用剃须刀和牙刷引起。已发现HCV存在于唾液中。关于家庭非性接触血清HCV阳性患者的研究报道,HCV血清流行率为0.5%-13%。 1.2 HCV感染的自然病史 　　亚临床HCV感染患者只有10%报告有伴发黄疸的急性疾病。HCV罕引起暴发性肝炎。虽然急性疾病常为轻度,相当多的一部分患者将发展为慢性肝病。一项关于135例PTH患者的研究指出,77%患者发生慢性肝病,65例进行序列肝活检的患者中,32%于平均随访7.5年后发生肝硬化。1995年Tong 等发表131例PTH患者的研究,共101例患者于输血后平均22年进行肝活检,输血后平均14、18、20和28年分别有27例(20.6%)慢性肝炎,30例(22.9%)慢性活动性肝炎(CAH),67例(51.1%)肝硬化,7例(5.3%)肝细胞癌(HCC)。 　　与疾病进展较快相关的病毒因素包括高水平病毒血症、基因型1(尤其是1b)和病毒遗传多态性的程度。传播途径可能很重要,因为经输血而感染HCV的患者常有较高组织学活动性的肝病。其他宿主因素(如免疫缺陷、酗酒和同时感染HBV、HCV)可能也影响疾病的进展速度。 　　肝纤维化进展速率变化不一,从感染到发生肝硬化的中位时间约为30年(范围13-42年)。伴有肝纤维化发展速率增加的独立因素包括感染时年龄40岁,每天饮酒≥50g和男性。肝纤维化进展和基因型之间无相关性。HCV伴有的代偿期肝硬化,5年生存率90%,10年生存率为80%。5年随访显示发生HCC的危险性为7%(每年1.4%),18%失代偿。失代偿性患者的预后较差,5年生存率为50%。 1.3疾病临床谱 　　HCV感染可导致许多肝脏和肝外疾病,在少数患者,感染可导致症状与其他肝炎相似的急性肝炎。HCV感染的中位潜伏期为7周,如有症状则持续2-12周。慢性HCV感染患者常无症状,但可有非特异症状(如疲乏、肌痛、厌食、右上腹痛和恶心)。慢性肝病的症状和体征出现于疾病晚期。然而,一些有HCV慢性感染的肝硬化患者保持无症状。因此,存在症状不是肝病严重程度的良好标志。 1.4 肝外表现 　　HCV感染伴有许多免疫性疾病,包括自身免疫性肝炎、Sjogren综合征、扁平苔藓、甲状腺炎、膜性肾小球肾炎和结节性多动脉炎,亦可伴有混合性冷球蛋白血症。 1.5 丙型肝炎和肝细胞癌(HCC) 　　HCV感染伴有较高的HCC发生率。在南欧和日本,HCC 中50%-75%与HCV感染有关。HCV引起HCC可能是肝硬化或慢性坏死炎症的结果,而不是其直接致癌作用。与乙型肝炎病毒(HBV)不同,HCV不整合入宿主DNA。已证实伴有HCV感染的HCC患者若非全部,则多数有肝硬化。HBV和HCV共同感染、过量饮酒对HCC的发生似乎起有外加的作用。 HCV相关肝病的自然病史进展较慢,据估计HCV感染发展至HCC需20-30年。肝硬化患者的HCC年发生率为1%-7%。抗病毒治疗在伴有HCV感染的肝硬化患者中预防HCC发生的作用仍有争议。 2诊断 2.1诊断性血清学试验 　　第一代试验为酶联免疫吸附试验(ELASA),检测人超氧化物歧化酶(SOD)和HCV多肽(C100-3)的融合抗原。因这一试验缺乏敏感性和特异性,促使第二代试验的发展。第二代试验检测核衣壳(C22)和NS3(C33)