影像醫學的進步對疾病診斷及治療的影響與省思—以多發性.pdfVIP

影像醫學的進步對疾病診斷及治療的影響與 省思—以多發性硬化症為例 台中慈濟醫院 放射線科　羅中平 醫師 感謝嚴寶勝主任邀稿。記得陳震宇主任在會刊第44期中所 中樞神經系統脫髓鞘病變為表現的罕見疾病，不管在臨床及影 言，神經放射線的未來發展，是”from macrostructure to 像診斷上都具挑戰性。早在MRI時代之前，MS病患往往得不到 microstructure, from microstructure to function, from 一個正確的診斷與及時的治療，隨著疾病反覆的發作或進展， qualitative to quantifi cation ”。這三句話應用在多發性硬 病患的神經功能也漸趨惡化，終致殘廢或產生其它併發症而死 化症(multiple sclerosis, MS)是再適切不過了。MS這個以 亡，這些病患大部份發病時還很年輕(如圖一) 。 10 Figure 1. F/36 with MS ，病患的兩次MRI僅間隔11個月 在2001年，International Panel on the Diagnosis 人又針對其中的MRI診斷標準提出了新的簡化版本3, 4 ，並且 of Multiple Sclerosis首次將MRI criteria(由Barkhof- 不需施打顯影劑 ( 兩者比較見表一) ，此方法已被歐洲醫界 Tintoré等人所提出)列入了MS診斷的guideline之中，這是我 (MAGNIMS proposal)採納為新的診斷標準5 。此外，Rovira 們所熟悉的McDonald criteria1(原先Poser criteria僅包含 等人在2009年所提出的”單次MRI若同時有Gd-enhancing 臨床症狀、神經功能檢查及腦脊髓液檢查) ，至今神經內科醫 and nonenhancing plaques”即符合DIT criteria的理 師仍然十分仰賴MRI來診斷MS 。而診斷MS最重要的原則，在 論，更是讓MS DIT的診斷標準由原先必須在間隔30天以上之 於CNS demyelinating symptoms會隨著空間及時間而散佈 follow-up MRI看到新產生的病灶，變成可能提前在baseline (dissemination in space and time; DIS DIT) ，亦即需 MRI即可下診斷6 。由此，我們可以看出MRI診斷標準演進的趨 有客觀臨床證據顯示至少兩處病灶及至少兩次臨床症狀發作。 勢是:簡化及加速(較寬鬆) 。然而，這也可能產生新的問題，例 而MRI在診斷MS最大的影響，是可取代一處的病灶(如果符合 如增加了一些偽陽性病患並接受了不適當的治療，因為我們別 DIS)及一次的臨床症狀發作(如果符合DIT) ，可以加速診斷， 忘記MS plaques在MRI上與其它白質疾病的斑塊往往無法準 亦即可能從單次發作(clinically isolated syndrome; CIS) 確作區分，另外某些影像符合MS criteria的受檢者卻可能沒有 後直接確診為MS ，不必等候第二次發作，幫助神經內科醫師選 臨床症狀(radiologically isolated syndrome; RIS) 7 ，所 擇適當病患及早接受治療(主要為類固醇及干擾素) ，以緩解症 以影像診斷一定要配合臨床診斷與經過”排除其他可能疾病” 狀及降低復發率。 的步驟，此即為MS診斷中”no better explanation”的重要 醫界現在大多使用的MS診斷標準是2005年制定，對 觀念。 McDonald criteria的修定版2 。隨後在2006年Swanton等 T