心力衰竭的起搏治疗--现状与进展WhereWeAreandFuture.ppt

心力衰竭的起搏治疗--现状与进展Where We Are and Future Direction CRT治疗机制：心衰患者电—机械耦联异常 CRT治疗心衰：what we known Improvement in 6 minute walk test 延长6分钟步行距离 Improvement in NYHA functional class - most trials approx 1 class 改善NYHA心功能分级至少一级 Average decrease in Mn Living with Heart Failure Score of approx 10 points 降低明尼苏达心衰生活积分平均10分 Fairly consistent on secondary endpoint of decreased hospitalization for CHF 降低心衰住院率 起搏治疗心衰——where we are CRT治疗地位——部分心衰患者Ⅰ类治疗推荐 CRT治疗瓶颈——无反应率约占30% 心衰CRT治疗：疗效的影响因素--电学异常与CRT应答 QRS波时限与形态 窄QRS波与无应答 QRS波增宽程度与应答关系 右束支阻滞与无应答 心脏节律 房颤与无应答 房颤患者左室起搏频度与应答 入选标准 最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级 LVEF≤35％ QRS时限130ms且有超声证实的机械收缩不同步 满足下述任一项不同步指标： SPWMD(间隔-后壁运动时间差)≥130ms或IVD（室间运动延迟）≥65ms Ts（间隔－侧壁）或Ts（前间隔－后壁）≥65ms QRS时限≥120 ms的患者CRT治疗后其最大 耗氧量显著增加（p=0.02） QRS时限＜120 ms的患者CRT治疗后最大耗氧量无显著增加 所有CRT治疗者（QRS时限＜130）同对照组相比最大耗氧量无显著增加 CRT适应症更新：QRS波的重要性 QRS波≥120ms：NYHAⅢ～Ⅳ级 QRS波≥150ms：NYHAII级患者 QRS波≥130ms：房颤合并心衰患者 窄QRS波群的患者CRT无应答率高，不推荐 RBBB者CRT无应答率及不良反应率高，不推荐 左室电极部位与预后关系：MADIT-CRT研究 左室电极部位与预后关系：MADIT-CRT研究 CRT时机选择：轻中度心衰患者指征扩展 CRT时机选择：轻中度心衰患者指征扩展 除颤备用：心衰患者治疗指征的扩展 起搏治疗心衰——future direction 掌握与细化适应症《选择好病人》 做好术前应答预测《超声/CT…》 提高CRT植入成功率《技术与手段》 优化起搏参数，提高起搏器性能 个体化管理，加强随访与监控 选择合适的再同步化评价手段 起搏治疗心衰的其他尝试--不应期电刺激治疗心功能不全？ 不会造成动作电位，但可使心肌细胞这次收缩能力加强 通过延长AP平台期致Ca跨膜转运入胞增加而提高Ca浓度 心肌收缩力增强并非基于激活交感神经功能来发挥作用 心衰 与 CRT: 已知与未知 综上，CRT治疗的地位逐渐升高。CRT治疗已成为部分心衰患者的I类治疗推荐。既往02年和08年美国HRS的指南大家都很受熟悉了：对于药物治疗效果不佳，心功能3/4级的患者，若EF值低于35%，QRS时限大于120ms的患者，则是CRT植入的一类推荐。 在去年的ESC年以上，将CRT/D的指征进一步扩宽，即对于轻中度心衰，心功能2级的患者，若EF值低于35%，QRS时限大于150ms的患者，则也是CRT植入的一类推荐。 当然，CRT治疗并不能应用于所有心衰患者，原因之一就是，部分患者对CRT无应答，其无应答率各研究结果不一，大致在20·-50%之间，成为目前心衰CRT治疗的瓶颈。 CRT直接解决的是电学问题，因此，在CRT适应症更新方面，我们首先要从电学异常着手，扩展或修订CRT适应症。下面我们根据QRS波时限与形态、心脏节律情况，分别讨论窄QRS波与CRT应答，束支阻滞与应答，房颤与应答等关系，及其解决方案。 我们回顾一下该研究的结果，该研究证实， QRS时限≥120 ms的患者CRT治疗后其最大 耗氧量显著增加（p=0.02） QRS时限＜120 ms的患者CRT治疗后最大耗氧量无显著增加 因为该研究入选患者的QRS时限均较短，因此所有CRT治疗者同对照组相比最大耗氧量无显著增加。也就是说，CRT治疗未能使存在心室非同步运动的窄QRS患者获益 鉴于上述研究的结果，2010年esc将QRS波宽度作为一项重要的指标，修订了CRT指南。对于EF值低于35%的窦律患者，若QRS波≥120ms：NYHAⅢ～Ⅳ级 QRS波≥