慢性心力衰竭的治疗策略.pptVIP

七、心衰的治疗 心衰合并心律失常治疗 无症状、非持续性室性和室上性心律失常不主张应用持续性室速、室颤、曾经猝死复苏、或室上速伴快速心室率或血液动力学不稳定，应予治疗 I 类抗心律失常药物不宜用于HF，除非短期用于难治性、 致死性HF III类抗心律失常药物不增加HF死亡率，可推荐应用于 HF合并心律失常 胺碘酮不推荐预防使用，尤其是已经应用ACEI、β-阻滞剂 积极寻找心律失常诱因 AF-CHF研究证实： 慢性心衰合并房颤的患者采用室率控制和节律控制两种方法，长期预后（包括死亡、卒中和心衰加重）没有显著性差异。 影响心衰合并房颤者 电复律后的长期预后的并非心脏的节律。是主要与心衰治疗是规范合理以及并存的疾病有关。 随着ICD应用的逐渐增多，室性心律失常（或称电风暴）也变得常见，来至意大利的资料显示：采用导管射频消融治疗电风暴伴有潜在的获益。TRENDS 研究显示安置起搏器和体内除颤器的患者，房颤的和栓塞的危险性增加 七、心衰的治疗 HF伴房颤，HF有血栓史：必须长期抗凝。选用华法令，INR：2~3； 极低LVEF、左室室壁瘤、显著心腔扩大、附壁血栓，也应抗凝治疗； 抗栓治疗常用于HF以预防冠脉事件； 七、心衰的治疗 心力衰竭抗凝、抗栓治疗 七、心衰的治疗 慢性心力衰竭急性加重的治疗 1、积极控制引起心衰恶化的原因 非心源性: 不遵从医嘱 最近不适当的伴随用药 感染 酗酒 肾功不全 肺栓塞 高血压 甲状腺功能不全 贫血 心源性： 心律失常 心肌缺血、AMI 新出现或恶化的二尖瓣或三尖瓣反流 过度的前负荷降低 2、氧疗 与通气 支持 3、给予适当的静脉药物，应根据收缩压和肺淤血情况分别选用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药 ②.收缩压：85~100mmHg，有肺淤血。 血管扩张剂+正性肌力药(多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制剂) 快速补充血容量 ③.收缩压：85mmHg,无肺淤血，也无颈静脉怒张。 应在血流动力学监测下补充血容量，正性肌力药，和(或)多巴胺或去甲肾上腺素等 ④.收缩压85mmHg，有肺淤血 ①.收缩压100mmHg,有肺淤血。 速尿+血管扩张剂(硝酸甘油，硝普钠) 慢性心衰急性加重治疗 慢性心衰急性加重治疗 4、吗啡及其他类似物：Ⅱb，B级 5、CCB：不推荐应用于急性心衰 6、正性肌力药物 7、原有药物的维持应用和调整 小结 心力衰竭该怎么治疗？ 小结 减轻心脏负荷：利尿剂、血管扩张剂、一般治疗、去除诱因 小结 RAS系统阻滞剂：ACEI、ARB、醛固酮抑制剂 洋地黄 小结 小结 β-受体阻滞剂、依伐布雷定 小结 正性肌力药物 小结 非药物治疗：CRT、ICD、机械辅助装置治疗、心脏移植 * * 七、心衰的治疗 利尿剂(Ⅰ类，A级） 是唯一能充分控制心衰患者体液潴留的药物，是标准治疗中不可缺少的药物 短期研究：降低颈静脉压，减轻肺水肿、周围水肿 和体重 中期研究：提高心功能、改善症状和运动耐量 适应症：有体液潴留的证据、以前有体液潴留史均 应用，且早期应用 缓解症状最迅速，数小时或数天内即见效 襻利尿剂首选，噻嗪类用于轻度体液潴留伴高血压及肾功正常者(Ⅰ类，A级） 常小剂量开始用，氢氯噻嗪25-100mg，呋噻米20mg，最大剂量无限制 需与ACEI、ARB、?阻滞剂联合应用（单独应用引起RS系统活性增加） 七、心衰的治疗 经典的肾素：血管紧张素系统 血管紧张素原 453AA Ang Ⅰ1-10 Ang Ⅱ1-8 AT1-R AT2-R 血管收缩 促进增生 钠水潴留 血管扩张 抑制增生 细胞凋亡 ACE-Kininase Ⅱ 激肽原 激肽释放酶 缓激肽 无活性降解产物 BK Ⅱ-R NO 醛固酮 保钠排钾 水钠潴留 胶原增生 血管扩张 抑制增生 钠利尿 肾素 340AA 胃促胰酶 胰蛋白酶 肽酶 ACEI ARB 七、心衰的治疗 ACEI(Ⅰ类，A级） 监测：起始应用1-2周内监测BP、血钾和肾功能，并定 期复查Cr↑30%为预期反应，30-50%异常增 高，应减量或停药； 一般与利尿剂合用，不宜合用钾盐或保钾利尿剂，无体液潴留可单独用 与醛固酮受体拮抗合用时应减量，并应用攀利尿剂，如 血钾5.5mmol/l，停用ACEI 禁忌症：致命性不良反应（严重血管神经性水肿、无尿 性肾衰）、妊娠妇女 慎用:双侧肾动脉狭窄、Cr265.2mmol/L、高血钾5.5 mmol/L 、持续性低血压、梗阻性肥厚型心肌病 七、心衰的治疗 1）血管紧张素的抑制作用所致的不良作用