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慢性心力衰竭肾损害研究进展 范　利 解放军总医院 主要内容 心.肾疾病的交互关联 心衰对肾脏的影响 治疗展望 肾功能恶化与心衰 患者预后不良相关 多因素生存分析显示，肾功能是判断心衰预后的一项强有力指标。 肾功能恶化是心衰患者死亡或再次住院的独立危险因素。 心衰严重程度和每日速尿剂量是肾功能恶化最重要的预测因素。 一. 心衰时肾血流动力学变化 1. 肾血流量减少 随着心衰加重，肾血流量逐步减小，肾小球滤过率下降。通常肾血流量与年龄和心功能减低程度呈正比，且在运动时减低更为明显。心功能下降，造成心排血量降低，使肾灌注量降低及肾小动脉收缩，导致肾内血管阻力增加。 2.肾脏血流重新分布 心衰时，由于心排血量下降，激活肾交感神经或升高血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素、血管加压素等激素水平，使富含交感神经末稍的肾皮质血管收缩，肾血流量明显减少，且从外部皮质肾单位向髓质肾单位重新分布，促使水、钠重吸收增加。 文献报告贫血是CHF一个独立的致死因素。 贫血严重程度与CHF分级呈正相关，在NYHA1—4级患者中，贫血发生率递增，分别为9.1%、19.2%、52.6%和79.1%。肾功能不全条件下，心脏对贫血引起的缺血耐受性降低， 心衰引起贫血的原因 肾缺血—EPO生成减少 EPO、转铁蛋白等尿中丢失 ACEI/ARB抑制EPO产生 糖尿病环境导致EPO生成减少 浮肿导致血液稀释 EPO抵抗 贫血对心肾的影响 心率增快,每搏量增加,高排出量血循环，后负荷增加 心肌缺血缺氧致心肌收缩力下降，加重充血性心力衰竭 主要是缺氧对肾皮质、髓质的损伤 ACEI 疗效好 ARB无法取代 ONTARGET研究结果再次夯实ACEI领先地位(25620例,替米沙坦,雷米普利,随访56个月)在糖尿病肾病患者中ACEI可显著降低总死亡率, ARB虽能延缓糖尿病肾病进展,但却不能降低总死亡率 ACEI可显著降低左室收缩功能异常,慢性,心衰,冠心病患者总死亡率,而ARB缺乏此效益 ACEI 疗效好 ARB无法取代 在高危患者中ACEI治疗有效的证据远比ARB充分和确切.如ACEI治疗慢性心衰的随机临床研究至少30余项,而且结果几乎完全一致.汇总分析表明与安慰剂组相比, ACEI组死亡或因心衰恶化住院的累积发生率降低35% 血压治疗协作组进行的汇总分析表明两者都可通过降压来减少心血管事件,但ACEI还具有降压以外显著减少冠心病的效益 ACEI 与 ARB合用有无益处??? 在降压治疗方面尚无循证医学证据支持二者联用,临床并不将它们作为首选配伍治疗的药物. 在保护肾脏治疗方面已有循证医学证据。 (COOPERTE试验治疗糖尿病肾病3年,结果显示主要终点SCr升高1倍或进入终末期肾病:单药治疗组23%,联合治疗组11%) 他汀药物首次入选心衰治疗 2008年欧洲心脏病学会颁布指南首次将他汀药物入选心衰治疗，推荐用于冠心病伴心衰心患者。 虽无改善生存的证据，却可降低住院风险。长期应用安全。 药物治疗 心肌收缩力降低(心肾模式) — 40-60年代—洋地黄,利尿剂 心室负荷过重(心循环模式) —70-80年代—血管扩张剂,正性肌力药 RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱) — 90 年代 —ACEI,β-阻滞剂 心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡 心排血量 心肌收缩力 前负荷 (舒张期容量) 后负荷 (射血阻抗) 心 率 强心剂 利尿剂 硝酸酯 动脉扩张剂 ACEI 硝普钠 抗心律失常药 利尿剂应用 　减少血容量，降低心脏前负荷，减轻肺和体循环淤血，大量排Na＋ ，降低血管壁张力，减轻心脏后负荷，减轻周围组织和内脏水肿。 机理：扩张动脉，降低心脏后负荷 扩张静脉，降低心脏前负荷 种类： 选择性扩张静脉为主的药物:硝酸酯类； 选择性扩张动脉为主的药物:哌唑嗪；酚妥拉明、压宁定、肼苯哒嗪. 均衡扩张动,静脉的药物:硝普钠,ACEI 血管扩张剂 ACEI有明显的肾脏保护作用 肾脏病学界普遍认为ACEI存在明显的非降压依赖性肾脏保护效应。 在保护肾脏治疗方面，已有循证医学证据显示，ACEI和ARB联合应用对肾脏保护作用优于单药治疗。 2003年完成的COOPERATE试验，应用氯沙坦或（和）群多普利治疗非糖尿病肾病患者，显示联合治疗组主要终点比单药组下降50％以上。 ACEI的应用 慢性心衰,冠心病,糖尿病肾病或高危糖尿病患者都应首先考虑和长期应用. （禁忌或不能耐受除外） 无症状的左室功能不全(EF35-40%) 有液体潴留者与利尿剂合用 ARB的应用 ARB治疗心力衰竭有效 ,但未证实相当于或是优于ACEI； 未应用过ACEI和能耐受ACEI的心衰患者 ,仍以ACEI为首选