抗心律失常药物的近代认识201451269629702.docVIP

抗心律失常药物的近代认识 　　[关键词] 心律失常药 　　心律失常的临床表现差异很大，有的心律失常无临床意义，有的则影响健康并 　　危及生命。因而要先考虑此心律失常是否需要药物治疗，如需治疗，以选用何种药 　　物为最佳选择。要熟知所选药物的药代动力学、药效学及其对心脏电生理的影响。 　　几乎所有抗心律失常药物，都不同程度地抑制心脏的自律性、传导性以及心脏的收 　　缩功能，也几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常的副作用。 　　到目前为止，这类药物对心肌病变，对有更严重的心脏病理状态的影响还没有足够 　　的临床资料，当心脏功能障碍、心肌缺血、生理生化代谢紊乱时，抗心律失常药物 　　对其的影响，要有足够的重视和认识。通过实践，逐步形成医生自己的用药经验， 　　不同病例以不同的方案处理，即贯彻用药的个体化原则。 　　[抗心律失常药物的分类] 　　目前，最广泛应用的抗心律失常药物分类，是Vaughn Williams分类法。Ⅰ类 　　药阻滞细胞钠通道，抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速度。 　　Ⅰ类药进一步可分为3类，Ⅰa钠通道阻滞中等速度，复极时限延长，如奎尼丁 　　、普鲁卡因胺、双丙吡胺，Ⅰb钠通道阻滞快速，如利多卡因、美西律，Ⅰc钠通道 　　阻滞速度缓慢，如氟卡因、普罗帕酮。 　　Ⅱ类药是-受体阻滞剂， 　　Ⅲ类药延长心脏复极过程，在动作电位2、3位相阻滞钾通道，从而延长心肌组 　　织的不应期，如胺碘酮、索他洛尔， 　　Ⅳ类药阻滞钙通道，抑制窦房结、房室结的慢反应组织，如维拉帕米、地尔硫 　　卓。上述分类有不少不足之处，如并未考虑自主神经系统的影响，未将对心律失常 　　有影响的地高辛、腺苷等纳入在内。 　　而且，一些药物并非只属于某一分类，如索他洛尔，既有Ⅱ类-受体阻滞作 　　用，又有延长动作电位的Ⅲ类药作用，而胺碘酮属Ⅲ类药，但同样也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ 　　类药的作用。此外，单个药本身作用也不相同，右旋索他洛尔其-受体阻滞作用 　　很弱，而左旋药的Ⅱ、Ⅲ类作用都很明显。又如Ⅰa类普鲁卡因胺，进入体内通过 　　肝脏代谢成N乙酰普鲁卡因胺（NAPA），具有明显的Ⅲ类药作用，而与原药的电生 　　理作用显着不同。近年来提出了新的分类方法，Sicilian gambit分类法，使药物 　　分类与临床的病理生理征象结合起来，但目前尚无资料认为此分类法有特殊优越性 　　，尚需在实际应用中印证。 　　[抗心律失常临床试验结果的启示] 　　以往对抗心律失常Ⅰ类药的临床试验，其结果均不理想。如IMPACT、CAST-1、 　　CAST-2等。IMPACT应用美西律观察心肌梗塞后病人630例，观察12个月，病死率7. 　　6%，比安慰剂组的4.8%要高。CAST-1观察英卡因、氟卡因对2 000多例梗塞后病人 　　≥6个/小时的室早，≤15个无症状的室速，左室EF≤40%，观察16个月后被迫停止 　　，因为用药后其心律失常致死或心性停搏的病死率较安慰剂组高出3倍。其他心脏 　　病的病死率也高。之后CAST-2又对莫雷西嗪进行观察，病例数1 325例，早期病死 　　率（14天内）用药组病死率17%，安慰剂组3%，长期观察组也未见能降低病死率。 　　CAST试验的结果给人以很大启示，用药组病死率高的原因，可能是药物在急性缺血 　　（或其他病理状态下）时增加折返而导致心律失常而致死。Ⅰ类药对以往有梗塞史 　　的缺血性心脏病者并不适用，而且，单纯抑制室性异位搏动也不一定能降低猝死的 　　发生率。 　　自1985年开始至1991年结束的ESVEM试验，原先是要比较有创电生理检查与动 　　态心电图监测加运动试验，后者能更好预测药物的疗效，预测病人的预后，结果认 　　为两者都有很大价值，但意外发现，试验的七种药物中电生理检查认为，Ⅰ类药有 　　效之后继续服用，一年后只有5%的病人没有复发心律失常或死亡，而无创检查服用 　　索他洛尔，于一年后有33%能继续服用此药而未发生心律失常再发及其他严重事件 　　。 　　于是，不少学者提出应放弃应用抑制钠快速通道的药物，并建议改用延长动作 　　电位增加不应期的钾通道抑制剂。CAMIAT（加拿大）EMIAT（欧洲）研究虽未证明 　　胺碘酮能降低梗塞后室早或心功能不全的病死率，但分层分析后发现与心律失常有 　　关的病死率在CAMIAT降低38%，EMIAT降低35%。总结13个共6 500个病例的临床试验 　　，胺碘酮降低病死率13%，降低猝死及与心律失常有关的病死率29%。胺碘酮除抑制 　　钾通道外，还显示有抑制钠通道、钙拮抗以及降低交感神经对心脏的作用。而且， 　　还有对肺、肝及甲状腺的副作用，应用时不可不慎。 　　还有常用的Ⅲ类药旋太可（索他洛尔），市售为左、右旋施太可，兼有-受 　　体阻滞作用，而右旋(d)