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宫颈癌的治疗进展 前言 我国宫颈癌仍居妇科恶性肿瘤第一位，每年新发病例13.5万，约为8万死亡。 治疗方法主要手术、放射及化疗联合应用。 患病年龄呈现年轻化趋势，组织病理类型中非鳞癌成分增加以及人们对生活质量的要求提高。 对宫颈癌的治疗，除应力求根除疾病，提高生存率外，还应尽可能争取保留患者的生殖内分泌功能，特别是对年轻的患者。 宫颈癌的手术治疗 淋巴结活检术 对宫颈癌患者是否行盆腔淋巴结清扫术历来存在争议。 临床上多将其常规列入广泛手术范围。 研究显示，宫颈癌的前哨淋巴结活检具有重要的临床意义，理论上，前哨淋巴结未发生转移，则其他淋巴结也不存在转移。 国外：Sakuragi等报道宫颈癌盆腔淋巴结转移率Ⅰb期11.5％，Ⅱa期26.7％，Ⅱb期39.2％。 国内：安云婷等报道盆腔淋巴结转移率Ⅰa期0％，Ⅰb期9.8％，Ⅱa期18.52％，Ⅱb期57.15％。宫颈鳞癌8.2％，宫颈腺癌42.27％。 淋巴结活检术 有认为，淋巴清扫术带有相当的盲目性，没有转移的淋巴组织也一律被清除，而完全破坏淋巴系统——免疫防线。 部分病人在没有发生淋巴结转移的情况下实施了盆腔淋巴结清扫术，手术造成了血管和神经损伤、术后粘连、淋巴囊肿等并发症。 国内外学者提出了前哨淋巴结的概念，前哨淋巴结是指最早接受肿瘤淋巴引流的淋巴结，也是最早发生转移的淋巴结。 淋巴结活检术 前哨淋巴结检测方式多种多样，如异硫蓝和专利蓝的生物染料示踪法，放射性胶体如99mTc标记的硫胶体、锑胶体或人血白蛋白等的放射性胶体示踪法，以及结合两种方法使用的联合示踪检测法等都取得了一定的成果。 前哨淋巴结的适应症目前多数学者认为临床分期早、肿瘤直径≤4 cm和无淋巴管堵塞（包括癌性、炎性、压迫等）者。 由于淋巴结位置的不确定性，淋巴结转移的多方向性和跳跃性，以及检测过程中的假阴性等问题，使前哨淋巴结在临床应用上仍有一定的局限性。 保留生育功能的手术 包括： 宫颈锥切术 广泛性子宫颈切除术 广泛性子宫全切除后辅助助孕技术。 宫颈锥切术适用于年青未育的宫颈原位癌患者保留生育功能者。 广泛性子宫颈切除术是近年来提出的对早期宫颈癌患者保留生育功能的新术式。 广泛性子宫全切后辅助助孕技术，以体外人工授精移植至代孕母亲子宫解决生育问题，目前此法尚存在争议。 保留生育功能的手术 目前尚无统一的指征。 一般适用于有强烈生育要求。 临床分期为Ⅰa1～Ⅰb1期。 病灶直径＜2 cm、浸润深度＜3 mm。 无脉管浸润及融合型浸润、行腹腔镜淋巴活检后无淋巴结受侵的早期宫颈癌患者。 广泛性子宫颈切除术（radicaltrachelectomy） 经腹或经阴道将宫颈在子宫峡部截断连同部分宫颈旁组织（主韧带）及阴道组织一并切除，将阴道壁组织缝合于宫颈峡部。 保留子宫体。 同时在腹腔镜下或经腹行盆腔淋巴结切除。 保留卵巢功能的手术 子宫颈癌生存率相对较高，早期患者卵巢转移率低。 国外：Yamamoto等报道，宫颈鳞癌的卵巢转移率为0.4%,其他组织学类型的宫颈癌患者卵巢转移率为8.2%。 国内：张美琴等报道，宫颈鳞癌卵巢转移率为0.8%。 鳞癌不是激素依赖性肿瘤 故对年轻妇女不需要切除卵巢 保留卵巢功能的手术 目前手术方法主要有三种：移植、埋藏和移位，目的主要避免术后追加放射治疗破坏卵巢功能。 移位术因未离断原有血供，操作简单易行，是目前最常用的方法。 将一侧或两侧的卵巢保留并移位至同侧的侧腹壁下，该点距常规盆腔放射照野边缘有5 cm的安全距离。 保留卵巢功能的手术适应证 Ⅰ～Ⅱa期。 非颈管浸润型。 年龄＜40岁。 肿瘤直径＜3 cm的宫颈鳞癌患者。 对于Ⅱb期以上采用放疗者，可先用腹腔镜进行卵巢移位后再放疗。术后可避免应用激素替代治疗 。 延长阴道长度的手术 为解决宫颈癌根治术后所致阴道长度缩短，从而影响患者术后性生活质量的问题。 目前有两种方法 即腹膜返折阴道延长术 乙状结肠阴道延长术，前者较简单，后者效果好。 陈忠东等报道施行阴道延长术，术后阴道长度与术前比较无差异性(P＞0.05)，大多数患者在术后4个月恢复性生活。 缩小手术范围的尝试 传统的宫颈癌手术为广泛性全子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术，其手术危险性高，术后并发症多。 目前临床上采用缩小手术范围结合放疗的综合治疗方法。 优点是：①减少根治术中的操作困难，减少手术后的并发症。②手术可减小肿瘤体积，有利于放疗；③亚临床病灶及残存肿瘤可被射线杀死；④不进行淋巴清扫，有利于维持免疫功能；⑤可减少局部复发。 此种尝试适用于临床期别≤Ⅱa期的宫颈癌患者。 腹腔镜下的宫颈癌手术 腹腔镜盆腔淋巴结切除及主动脉旁淋巴结切除术（laparoscopic para-aortic and pelvic lym