胃肠减压护理操作流程及评分标准.doc

胃肠减压护理操作流程及评分标准 科室 姓名 考试 日期 考核人 得分 流程 操作要求 分值 扣分 1 职业规范 符合护士职业规范要求 2 2 核对 查对医嘱 2 3 评估 （1）护士洗手，核对，解释 （2）了解患者病情、意识、治疗情况、心理反应及合作程度，有无禁忌症，既往有无插管经历 （3）患者鼻腔有无炎症、息肉、有无鼻中隔偏曲等，鼻孔是否通畅，口腔有无活动性义牙 （4）患者心理状态、自理能力及合作程度 患者对药物的认识及合作程度 2 3 3 4 准备 （1）护士：洗手、戴口罩 （2）用物：检查备齐用物，放置合理 （3）患者：了解目的、操作过程及注意事项，愿意配合 （4）环境：清洁、安全、安静、无异味 2 2 2 2 5 插 胃 管 携用物至床旁，核对 有义牙者取下义牙。能配合者取坐位或半坐位；卧床患者取右侧坐位；昏迷患者取去枕平卧位头后仰 将治疗巾位于患者颌下，弯盘置于随手可取处 清洁鼻腔 测量胃管插入长度并标记，成人45~55cm，儿童约为14~18cm 润滑胃管前端 操作者一手持纱布拖住胃管，另一手持镊子夹住胃管前端沿选定侧鼻孔轻轻插入 插入胃管10~15cm时，嘱清醒患者吞咽动作，顺势将胃管向前推进至预定长度。昏迷者插至咽喉部时，护士一手托起患者头部使下颌靠近胸骨柄，另一手缓缓插入胃管至预定长度 插管过程中随时检查胃管知否在口腔内 4 2 2 2 2 2 4 6 2 6 检查胃管 确认胃管在为内的方法 胃管末端连接注射器抽吸，能抽出胃液 置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声 将胃管末端置于盛水的治疗碗中，无气泡逸出 2 2 2 7 固定 用胶布固定胃管于鼻翼及颊部，胃管相应位置注明置管日期、时间 2 8 连接胃肠减压器 根据患者病情调节肠胃减压器的负压，并与胃管末端连接，妥善固定 保持引流通畅，定时回抽胃液或胃管内注入10~20ml生理盐水冲管 胃肠减压期间，每日给予患者口腔护理2次 定时更换引流装置 核对，协助患者清洁鼻孔口腔、整理场单位 2 2 2 2 2 9 指导 正确指导患者及家属 2 10 处置 用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 2 11 洗手 流动水洗手 2 12 记录 插胃管的时间、插入长度 观察记录引流液的颜色、性质、量 2 2 13 拔管 洗手，携用物至床旁，核对，解释拔管原因和配合方法 向将吸引装置与胃管分离，置弯盘于患者颌下，夹紧胃管末端，轻轻揭去固定的胶布 用纱布包裹近鼻孔处胃管，嘱患者吸气并屏气，迅速拔出 将胃管放入弯盘，移出患者视线 清洁患者口鼻、面部，擦净胶布痕迹，协助患者漱口，取舒适卧位 整理床单位，清理用物 洗手，记录拔管时间及拔管后患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等反应 4 2 2 4 2 2 2 14 评价 遵循标准预防、清除隔离原则 操作规范熟练、动作轻巧，体现人文关怀，无粘膜损伤及其他并发症 沟通及时通畅，患者满意；固定稳妥，胃肠减压有效 2 2 2 15 得分 （准备+评估+操作程序+提问）得分×整体评价得分 胃肠减压护理操作技术 【目的】 1.减轻胃肠道内压力，解除或缓解肠梗阻所致的腹胀，改善胃肠壁的血液循环，促进胃肠功能恢复。 2.进行胃肠道手术的术前准备，以预防术中呕吐、窒息，减少胃肠胀气，利于手术操作。 3.减轻吻合口或伤口的张力，，促进伤口愈合。 4.通过对胃肠加压吸出物的判断，观察有无消化道出蹙额的发生。 【用物准备】治疗盘内置：胃管、治疗碗2个、压舌板、50m了注射器、治疗巾、液体石蜡、棉签、胶布、别针、橡皮圈、手电筒、听诊器、弯盘、清洁手套、胃肠减压器。 【指导患者】 1.告知患者及家属胃肠减压的目的、方法、配合要点及注意事项。 2.告知患者及家属留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。 3.告知患者及家属防止胃管脱出的措施。 【注意事项】 1.插管时动作要轻柔，以免损伤食管粘膜，尤其是通过食管3个狭窄部位时。 昏迷患者插管时，应将其后仰，当胃管插入10~15ml时，托起患者头部，时下颌靠近胸骨柄，以利插管。 插管过程中如患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，标识误入气管，应立即拔出胃管。嘱患者休息片刻后再重新插管。 保持引流通畅。食管和胃部手术后，冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗，应通知一声采取相应措施。 长期胃肠减压者，每日口腔护理2次；定期更换胃管，拔出后从另一侧鼻孔插入。 观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流量。 注意观察患者水电解质及肠胃功能恢复情况。 【相关知识】拔管指征：患者已排气，肠蠕动恢复，无明显腹胀。