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第二十六章 烧伤的康复 概述 1、定义 烧伤是热力(火焰、灼热气体、液体或固体等)、电能、化学物质、放射线等引起的组织损伤。 2、发病情况 烧伤平均每年发生率为总人口的5%~10‰，其中以热烧伤最为多见，占85%~90%以上。战时主要为火焰烧伤，平时多为热液烧伤。烧伤发生的男女比例为3：1，夏季多发，中、小面积烧伤占多数，且以头颈、四肢等部位居多。目前烧伤总的治愈率已超过95%以上，半数死亡烧伤面积达到75%~80%以上,但伤后致残率极高，因此烧伤的康复成为康复医学的重要内容。 3、病理生理和临床分期 根据烧伤的病理生理和临床特点，一般将烧伤的临床过程分为三期： 急性体液渗出期（休克期） 烧伤后早期改变为体液渗出，持续时间一般为36~48h，严重烧伤时可延至48~72h。在烧伤面积较大，尤其是抢救不及时或不得当时，人体不足以代偿迅速发生的体液丧失，循环血量明显下降，易发生低血容量性休克。 感染期 烧伤创面的坏死组织和富含蛋白的渗出液是细菌的良好培养基。深度烧伤区的血栓形成，致局部组织发生缺血和代谢障碍，人体的抗感染因素如白细胞、抗感染药物等均难以到达局部，有利于细菌的繁殖。加之严重烧伤后，机体的抗感染能力降低，导致感染机会增加。创面感染的主要原因为创面污染，其次是残存在毛囊、皮脂腺和周围健康皮肤细菌皱褶中的细菌。此期一直延续到伤后3~4周，待健康肉芽屏障形成后，感染机会才逐渐减少。 修复期 在创面出现炎性反应后不久就开始，深度较浅的烧伤可自行愈合，不留或遗留瘢痕。Ⅲ度烧伤或严重感染的Ⅱ度烧伤，皮肤附件完全被毁，创面只能由创缘上皮向内生长覆盖，因此创面较大时多难自愈。此外，烧伤后的痂皮和焦痂从伤后2~3周起逐渐自溶脱落，导致痂下创面外露，大量体液丧失，感染机会增多，还可能造成代谢紊乱，因此需要及时用植皮等方法将创面消灭，但创面愈合后会残留大量瘢痕，严重者不仅影响外观，而且导致患者的功能障碍。 4、伤情判断要点 主要依据是烧伤面积和烧伤深度。 （1）面积 中国新九分法 将人体全身体表面积划分为若干9%的等份，主要用于成人，对儿童应加以修改（表26-1）。 表26-1 烧伤面积评估表(中国新九分法) 部位 占成人体表面积% 占儿童体表面积% 头颈部 面部 3 9（1×9） 1×9+(12-年龄) 发部 3 颈部 3 躯干 躯干前面 13 27（3×9） 2×9 躯干后面 13 会阴 1 双上肢 双上臂 7 18（2×9） 3×9 双前臂 6 双手 5 双下肢、臀部 双臀 5 46（5×9+1） 5×9+1-(12-年龄) 双大腿 21 双小腿 13 双足 7 手掌法： 手掌法是将伤者本人一个手掌（指并拢）的面积视为体表面积的1%，来估计烧伤面积的方法。一般用于面积较小的烧伤。 （2）深度：三度四分法（表26-2）。 表26-2 烧伤深度的表现和转归 深度 损伤深度 外观特点 感觉 皮温 拔毛 试验 创面愈合过程 Ⅰ° (红斑性 烧伤) 伤及表皮，生发层大部健在 局部似红斑，轻度红肿，表面干燥 疼痛和烧灼感 稍高 痛 3~5日可痊愈，脱屑，不留瘢痕 浅Ⅱ° (水疱性 烧伤) 伤及生发层，甚至真皮乳头层 水疱较大，渗出较多，去表皮后创面红肿、湿润 剧痛，感觉过敏 温度 增高 痛 不合并感染者，2周可痊愈，不留瘢痕 深Ⅱ° (水疱性 烧伤) 伤及真皮深层，尚存留皮肤附件 水疱较小，去表皮后创面微湿，浅红或红白相间，可见网状栓塞血管 感觉 较迟 钝 局部 温度 略低 微痛 不合并感染者，3~4周可痊愈，愈后留有瘢痕，基本保存了皮肤功能 Ⅲ° (焦痂性 烧伤) 伤及皮肤全层，甚至皮下、肌肉、骨骼 创面无水疱，蜡白或焦黄，干燥，皮革样，可见树枝状栓塞血管 感觉 消失 局部 发凉 不痛 ，易 拔除 愈合缓慢，创面修复依靠植皮或周围健康皮肤长入，愈后遗留瘢痕或畸形 严重程度 轻度 总面积9%的Ⅱ°烧伤。 中度 总面积10%~29%，或Ⅲ°面积10%。 重度 总面积30%~49%，或Ⅲ°面积10%~19%；或面积30%，但有下列情况之一者：a. 全身情况较重或已有休克；b. 复合伤；c. 中、重度吸入性损伤。 特重烧伤：总面积50%，或Ⅲ°面积20%。 5、临床治疗要点 抗休克 适量补液迅速扩充血容量，增加心输出量，改善组织灌留情况。维持良好的呼吸功能也是防治休克的重要措施。 焦痂切开 胸部或四肢全层皮肤环形烧伤的患者因结痂焦化压迫，加上组织水肿，导致焦痂下组织压力增高，影响外周血液循环。焦痂切开深度应达到完全切开焦痂和浅筋膜，使切缘分开，但又不损伤未烧伤的组织。由于水肿造成的胸壁运动受限并影响通气也是焦痂切开的指征。在筋膜下发