城镇居民基本医疗保险试点评估方案.docVIP

城镇居民基本医疗保险试点情况 部门统计调查表 第一部分 经济与人口情况调查表 表1.经济与人口 项 目 2006年人均国内生产总值（元） 2006年人均地方一般预算收入（元） 2006年城镇居民人均可支配收入（元） 2006年城镇居民人均消费性支出（元） 2006年农村居民人均纯收入（元） 2006年卫生事业费占政府财政支出的比例（%） 2006年末城镇总人口（万人） 2007年9月末城镇居民应参保人口（万人） 成年人 其中：低收入老年人 低保 重残 其他困难人群 学生儿童 其中: 低保 重残 其他困难人群 2007年9月末城镇职工基本医疗保险应参保人数（万人） 在职职工 退休人员 灵活就业人员 2007年9月末未成年流动人口应参保人数（万人） 在城市上学的农民工子女 2006年末农业人口（万人） 农业人口总数 其中：五保户人口数 贫困人口数 特困人口数 劳务输出人数  第二部分 城镇基本医疗保险情况调查表 表2.已参保人员 项 目 2007年9月末 2006年12月末 城镇居民基本医疗保险参保人数(万人) 其中：成年人 其中：低收入老年人 低保 重残 其他困难人群 学生儿童 其中: 低保 重残 其他困难人群 城镇职工基本医疗保险参保人数(万人) 其中：在职职工 退休人员 灵活就业人员 在城市上学的农民工子女（万人） 注：如城镇居民基本医疗保险参保启动时间晚于2006年12月，则填写首批启动人数，并在表内注明启动月份；城镇职工基本医疗保险参保人数也改填相应期末数据。  表3.筹资水平 城镇居民基本医疗保险 成年人 学生儿童 低收入老年人 低 保 重残 其他 困难 人群 低 保 重残 其他困难人群 政策规定缴费标准(元/人) 其中：财政补助 其中：中央财政 省级财政 2007年1-9月个人缴费实缴(万元) 2007年1-9月财政实补助资金(万元) 其中：中央财政 省级财政 2007年1-9月财政补拨往年未到位资金(万元) 其中：中央财政 省级财政 2007年1-9月财政补助累计未到位资金(万元) 其中：中央财政 省级财政 是否设个人帐户 个人帐户年划入额度（元/人·年） 城镇职工基本医疗保险 实施统帐结合 单建统筹基金 2007年1-9月应缴基本医疗保险费（万元） 2007年1-9月实缴基本医疗保险费（万元） 注：1. 城镇居民基本医疗保险政策规定缴费标准按照当地最新政策规定填写，并在表内注明政策出台时间。 2. 城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助数据填写2007年1-9月内数据；如启动时间晚于1月，则填写相应期内数据，并在表内注明具体时段；城镇职工基本医疗保险应缴和实缴基本医疗保险费也改填相应期内数据。 3．个人帐户年划入额度，填写2006年9月-2007年9月内数据；如启动时间晚于2006年9月，则填写相应期内数据，并在表内注明具体时段。  表4.各级医疗机构住院费用起付标准、个人负担比例与最高支付限额 城镇居民基本医疗保险 成年人 学生儿童 起付标准 三级医疗机构 　 　 二级医疗机构 　 　 一级及其他医疗机构 　 　 其中：社区卫生服务中心 最高支付限额 三级医疗机构 　 　 二级医疗机构 　 　 一级及其它医疗机构 　 　 其中：社区卫生服务中心 个人负担比例 三级医疗机构 　 　 二级医疗机构 　 　 一级及其它医疗机构 　 　 其中：社区卫生服务中心 城镇职工基本医疗保险 在职职工 退休人员 起付标准 三级医疗机构 　 　 二级医疗机构 　 　 一级及其他医疗机构 　 　 其中：社区卫生服务中心 最高支付限额