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No.57 學習學習案例案例33∼∼錯誤的手術部位錯誤的手術部位、、病人和程序病人和程序 學習學習案例案例33∼∼錯誤的手術部位錯誤的手術部位、、病人和程序病人和程序 發布日期發布日期: 2008: 2008 年年 1212 月月 發布日期發布日期: 2008: 2008 年年 1212 月月 撰寫人撰寫人: : 國泰綜合醫院國泰綜合醫院秦文靜秦文靜 副主任副主任 撰寫人撰寫人: : 國泰綜合醫院國泰綜合醫院秦文靜秦文靜 副主任副主任 審稿專家審稿專家 ：台灣：台灣病人安全通報系統工作小組李毅委員病人安全通報系統工作小組李毅委員 審稿專家審稿專家 ：：台灣台灣病人安全通報系統工作小組李毅委員病人安全通報系統工作小組李毅委員 個案描述個案描述 個案描述個案描述 案例一案例一 案例一案例一 55 歲男性 ，因右小腿腫塊就醫。經門診醫師診查疑為脂肪瘤並在病歷上描述及劃出病灶 部位及建議手術 ；病人於醫師解釋後簽署手術同意書。隨即安排當日門診手術 ，並將病人的 病歷及治療單等資料轉送門診處置室。處置室手術醫師閱讀病歷後 ，詢問病人預定手術部位 和請病人指出病灶處。該醫師依病人指示觸摸到一皮下腫塊後劃記和照相存檔。經局部消毒 和麻醉後 ，取出腫塊予以縫合，局部傷口予加壓包紮後返家。事隔兩天 ，病人家屬電話告知 門診醫師 「原病灶還在」。 案例二案例二 案例二案例二 63 歲男性 ，因頸椎疾病來院就醫。醫師診查後向病人解釋手術的必要性及經病人同意 後，於門診安排隔日手術及登記手術方式。病人當日住院接受術前準備﹔下午手術醫師參考影 像學檢查後決定更改手術方式 ，並交代醫師助理通知開刀房更改手術排程。當日晚上 ，手術 醫師獨自巡房時向病人及家屬解釋後 ，親自於預定劃刀之部位劃記，病人及家屬也簽署手術 同意書。隔日送開刀房手術過程 ，歷經病房護理人員及開刀房人員的交班和手術部位核對後， 在手術檯上正被安置為俯臥姿勢時 ，手術醫師進入發現擺位與預定劃刀位置不符。 問題分析問題分析 問題分析問題分析 描述描述 描述描述 1 No.57 案例一門診醫師診查時 ，於病歷描述病灶部位並劃出部位﹔且門診處置室醫師也閱讀病歷並 要求病人指出病灶部位及劃記 ，為何還發生手術部位錯誤事件？ 分析分析 分析分析 案例一經根本原因分析發現異常事件的導因為:手術團隊溝通不良、缺乏標準作業規範、及 缺乏雙重確認的有效機制 ︰﹙1﹚門診醫師診查時 ，雖於病歷上劃出並描述病灶部位，但未於 預定手術部位劃記﹔﹙2﹚該科門診及處置室之間未使用手術部位辨識核對表 ，作為單位間手術 部位辨識核對的依據。﹙3﹚門診處置室醫師雖閱讀病歷並要病人指出病灶部位及劃記 ，但未 再與病歷記載核對﹔﹙4﹚當日立即安排門診手術 ，病人因緊張指錯部位而恰好該處附近也有其 他硬塊 ，執刀醫師沒有再次詢問門診醫師﹔﹙5﹚人員不知道目前推動的病人安全工作 目標的政 策。 描述描述 描述描述 案例二門診醫師當日晚上獨自查房 ，親自向病人及家屬解釋手術方式並於預定劃刀之部位 劃記後 ，雙方完成手術同意書簽署。送開刀房過程 ，歷經病房及開刀房人員交班及查檢表 核對 ，為何還發生手術擺位錯誤之事件？ 分析分析 分析分析 案例二經根本原因分析發現異常事件的導因為:手術團隊溝通不良、沒有手術程序更改的標 準作業流程、手術團隊成員也未確實執行查檢步驟 ︰﹙1﹚手術負責醫師在參考影像學檢查 後，透過醫師助理於接近下班時間才通知開刀房更改術式 ，並未通知手術助理醫師﹔﹙2﹚醫師 助理沒有再確認開刀房是否收到通知﹔﹙3﹚病房護理人員未根據手術同意書及辨識查檢表核對 手術部位﹔﹙4﹚開刀房人員根據原來的排程術式與病房交班 ，未核對手術部位的劃記與辨識單﹔ ﹙5﹚手術助理醫師