消化系统疾病中调和肝脾法的应用.pdfVIP

2009年 1】月第 18卷第 22期 ClinicalJournal · 经验交流 · 法定位 1例、肿瘤切除困雉2例、肝总管及胆总管损伤2例、 医生的素质与技能要求，使得即使开腹手术技术娴熟的医师掌 肠道损伤 2例、腹腔粘连重 l例：中转开腹组平均手术时间 握此项技术也要通过一段时间的学习过程。通常认为，经过 155(35~340)分钟 ；术叶】平均出血量约 80(20~300) ml； 2O～70例，平均 30例的操作后，技术才能逐渐趋向稳定。一 术后平均 胃肠功能恢复时间 42(15～78)小时；术后平均住 般认为，在学习期间的中转开腹率不超过 64％，随着技术的 院时间6．8(3～13)天；无手术死亡、术后出血、吻合 口漏、 熟练，以后每年 以5％的比例下降，最后稳定在 5．1％～15．7％， 狭窄及多器官功能衰竭等并发症。4例出现伤 口感染，2例出 平均为 10．5％。Gervaz回顾了28宗文献共 3232例腹腔镜下 现肠梗阻症状，均经保守治疗痊愈。 结直肠手术，中转开腹率为 】．9％~40．9％，平均 15．38％。本 3 讨论 组在前40例 内中转开腹率为17．5％(7／40)，学习后下降至4．8％ 中转开放手术原因可归结于三大方面：病变严重、病情复 (3／67)，笔者认为腹腔镜普通外科手术减少中转开腹应从以 杂；设备器械运转不 良；腹腔镜手术医生技术水平所限。 下几方面入手：(1)应当从易到难逐步积累经验；(2)在初期 3．1 病变原因：腹腔镜下的普通外科手术视野要依靠建 或觉得困难的时候可采用手辅助腹腔镜技术，可起到降低手术 立气腹实现，手术野的显露依靠调整体位，以重力作用显露手 难度、提高手术安全性的作用；(3)消除初期对开腹的心理依 术区域 腹腔镜普通外科手术往往游离范围广，常需在手术过 赖，腹腔镜普通外科手术不同于同类开腹手术或其他腹腔镜手 程中多次变换体位方能完成切除肠段的游离。对于早期经验不 术，因其手术时间长、操作范围大、解剖复杂，故潜在风险大， 足的术者 ，中转原因一般为肥胖、炎症粘连导致 的显露困难 以 加之术者易疲劳、烦躁，术中稍有不顺 (特别是在初学阶段 )， 及 出血、损伤等术 中并发症 ，病理性肥胖、腹 内广泛粘连、合 极易产生放弃手术的念头，因此要求腹腔镜手术医生更有耐 并梗阻、妊娠等情况下，手术空间显露受限甚至不能获得操作 心、更加精益求精 。 空间，解剖层次不清，一些重要结构标志辨认困难；腹腔镜手 3_3 器械原因：腹腔镜外科具有设备器械精密易损、环 术中出血可使视野亮度降低、解剖层次不清、术野模糊，并给 节繁多的特点，无疑这将增加手术医生对仪器的依赖性。设备 腹腔镜手术操作医生的心理带来很大压力，缺乏经验者常因此 器械方面的技术故障是造成中转开放手术的主要原因之一。腹 中转开腹。对于经验丰富的术者则多是肿瘤性因素，如肿瘤侵 腔镜结直肠手术对器械要求很高，其中的成像系统，自动气腹 及邻近器官，如输尿管、膀胱、小肠和十二指肠等，手术已失 机 ，超声刀，腔镜 闭全切开器 (LigasureAtlas)，吻合器等对 去根治意义，仍应力争姑息性切除癌肿 、减少癌瘤对机体的消 保持 良好的手术视野、提高手术的安全性、简化手术步骤、减 耗 ，防止 出血和梗阻，手术因涉及领近器官的切除甚至重建， 少不必要的中转开腹手术有很好帮助。本组虽然未因为器械原 难度很大，不主张在腹腔镜下实施。本组 15例中转开腹病例 因导致中转开腹，但出现过因器械设备障碍导致手术时间延 中，因显露困难和术中并发症导致的中转开腹 占 70％，与文 长。笔者认为器械障碍导致中转开腹是应当避免的，一方面可 献报道相符合 。 以通过对腹腔镜器械加强管理和定期维护来保证其正常运转， 3．2 技术原因：与传统开放手术相 比，腹腔镜手术在一