神经内科电子护理病历缺陷原因分析与护理干预对策.pdfVIP

内 斟 2009年 l2月 第4卷 第6期 967 ，+ 。+ 呻 。+ 叶 -+ —+—、 [文章编号】1673-7768(2009)06-0967-02 }教学 ·管理 ·护理} -+ - 一 —●一．．一 ■一 + -+ -■—一 神经内科电子护理病历缺陷原因分析与护理干预对策 闭海容 (广西民族医院神经 内科，530001) [关键词] 护理文件；电子病历；干预对策 [中图法分类号】 R47 [文献标识码】 B 护理文件是护士对其护理对象所进行护理观察活动的真 的基本要求 ，也是处理医疗纠纷法律上的证明文件和最有效的 实记录，是病历中不可缺少的重要组成部分…，随着人们的法 法律依据。而在实际工作中，前面交代有异常的临床表现而后 律意识不断增强，患者在医疗服务过程 中，维护 自身权益的意 面记录无描述，前面记录患者的病情变化和处理措施，而后面 识更强了，尤其是新的 《医疗事故处理条例》与其他相关法规的 无结果评价，未能体现护理记录的连续性。如发热患者给予降 颁布实施 以后，护理病历已被列为具有法律效应的文件，同时 温后效果如何无记录 ，头痛患者给予止痛药后也无效果评价。 也是临床教学和科研的重要资料。2006年7月我院采用电子 2．2．3 护理记录与医嘱不符。有医嘱无护理措施；有护理措 护理文件书写以来，改变了传统的护理病历书写模式，建立和 施无医嘱；医嘱时间与护理措施执行时间不符；药物剂量不准 完善了整体护理文件书写平台，规范整体护理病历 ，使得护理 确等，大多为夜间医生补开医嘱造成。如医嘱开塞露80Inl灌 文件书写质量和效率上取得了质的飞跃。但在使用过程中发 肠，而护理记录无相关用药治疗及用药后将效果评价记录。 现仍有缺陷，为了达到护理病历质量持续改进的目标 ，笔者对 2．2．4 对病人现存的护理 问题 ，没有及时发现并采取护理措 神经内科出院护理病历检查结果发现存在的护理缺陷及缺陷 施。专科护理方面，没有提出对病人的专科问题和护理诊断。 原因进行分析并探讨护理干预对策，以提高护理质量，加强 自 如体温单记录连续5d无大便，而无相应的护理问题和护理措 我保护，在发生医疗纠纷时，提供有效的护理证据。现介绍如 施 。 下。 2．2．5 医护记录不一致。如：病情描述不一致，医护病情观察 1 资料与方法 判断差异，如医生记录病人浅昏迷 ，而护士记录清醒、嗜睡。从 1．1 一般资料 选取我院神经内科2008年 1月1～12月出院 实体上无法证明待证事实的真伪。 病历共211份。其中脑出血病历56份，脑梗死病历 112份 ，蛛 2．2．6 记录缺乏客观性和真实性。第一，病历资料的来源不 网膜下腔出血病历 11份，短暂性脑缺血发作病历32份。 是 自己观察收集的第一手材料，常常是抄医生，询问家属。第 1．2 资料评定标准 我院结合国务院 《医疗事故处理条例》和 二，请假不在的患者，护理记录单上仍有生命体征的记录。 2003年7月广西壮族 自治区卫生厅编写新版的 《病历书写规 3 缺陷成因 范》与医院管理年中护理文书质量要求，制定了广西民族医院 3．1 护士法律意识淡薄 ，自我保护意识不强。护理人员尚未 护理文书书写标准》，规范了危重病人护理记录单、一般病人护 充分认识到护理记录的缺陷，在医疗纠纷中承担了本不该承 理记录单、体温单、医嘱单、手术护理记录单等具体书写内容、 担、本可避免的法律责任；尚未认识到护理记录在医疗纠纷举 要求及原则，设计了各种护理表格 1O余种，并将护理病历作为 证倒置的重要作用。 医院病案管理中的一部分同医疗病历一起归档。以体温单、危 3．2 专业知识缺乏，业务生疏。对患者病情突然变化观察不 重护理记录单或一般护理记录单为选取重点，按照我院护理部 出来，意外情况处理不及时，药物作用不清楚，不能正确应用医 制定的护理表格质量标准进行评定。 学术语。 2