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建设基于 XML 技术电子病历系统的核心价值探讨 张兆国 范可方 ①北京嘉和美康信息技术有限公司 关键词 电子病历 XML 核心价值 介绍电子病历的基本问题和HL7 CDA临床文档标准。提出XML电子病历编辑器是 完成数据类型复杂医疗文档的重要工具。认为在医院建设基于XML技术电子病历 系统的核心价值体现在方便快捷的医疗信息采集，医疗质量实时监控，医疗管理 决策支持和医疗科研应用等方面。 1、引言 随着计算机和网络技术的不断发展与成熟，在我国医疗卫生行政部门的大力 推动下，我国医院的信息化建设已经取得了长足的进步。纵观国内外医院信息化 发展历程，医院信息化建设需要经历三个阶段，即以财务管理为核心信息的初级 管理阶段；以病人临床诊疗为核心信息的高级管理阶段；以患者信息资源区域共 享为实现目标的终极应用阶段。现在我国的多数医院已经从以财务管理为核心的 管理系统向以病人为中心的临床信息系统快速发展，在医院逐步建成了以电子病 历系统（EMR）为核心的临床医护工作站、影像存储管理系统（PACS）、检验信 息管理系统（LIS）、心电信息管理系统（EMS）和手术麻醉信息管理系统（OAMS） 等具有临床性质的信息系统，医院的信息化建设发展到以病人临床诊疗为中心信 息的高级管理阶段。因此，电子病历系统的研究成为国内医学信息学界研究的热 门课题，但多数医院对电子病历的内涵认识不清，对建设和应用电子病历的核心 价值还存在不少认识上的误区，及时探讨电子病历应用的核心价值是当前亟待解 决的首要问题。 2、电子病历的基本概念 2.1 电子病历定义 电子病历 （Electronic Health Record）是以电子化方式管理的有关个人终 生健康状况和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和 利用。电子病历可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历 的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。而电子病历系统（Electronic Health Record system）是指在为个人提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、 1057 提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊 断决策等功能；因此电子病历系统能够为电子病历形成提供医疗信息录入工具， 为临床工作提供优质高效的工作流程，为医院管理提供相关的数据和决策分析， 其实质就是医疗过程的全面信息化。 2.2 电子病历结构化是电子病历面临的基本问题之一 符合医疗文档语言标准和规范，保证电子医疗文档规定的结构化元素与层 次，实现不同信息系统之间的互通性操作（interoperability），是医疗工作对 电子病历系统最基本的要求，也是研发电子病历系统面临的最基本的问题，尤其 是医疗记录，结构化医疗记录，规范化的结构化医疗记录是电子病历面临的最基 本问题之一。只有满足了最基本的问题后，电子病历才会为医院在解决医疗质量 管理，临床诊疗决策支持，医疗科研统计分析和医院规范化管理制度建设等方面 提供进一步的数据挖掘和应用。可见，电子病历具有医疗信息更加完整，病历质 量更加规范，资源共享更加快捷和科研分析更加方便等纸质病历无法实现的功 能。保证实现电子病历基本问题的基础需要有一个最通用的网络交换标准语言， 通过这种标准化语言进行不同阶段的信息提取和展现，满足医院不同阶层人员对 医疗信息的需求，从不同的角度实现电子病历的各种功能。因此，电子病历需要 面对和解决以下几个基本问题： 2.2.1 医疗信息类型复杂 医疗信息的复杂性主要表现在数据类型和内容等方面。首先表现在病人的临 床信息需要通过多种不同数据类型来表达，不仅需要文字数据，而且经常需要图 形、图表、影象等等特殊格式的数据；不仅需要医疗专业的特殊术语，也要有连 贯语句的连接词，病历描述语言不仅需要专业和通俗，还要有法律效力。事实上， 病人医疗记录是一种拥有法律效力的文件，病人相关的医疗信息均需要严格的执 行时间和记录时间，这不仅在医疗纠纷案件中，而且在许多的法律程序中均会发 挥重要作用，对信息的安全和保密性要求非常高。其次，医疗资料数据量较大， 任何一个病人的医疗记录都是一部不断增长着的、图文并茂的文书，甚至需要存 储视频和录音文件，而且需要长时间在线存储，大型综合性医院存储上百万