心血管诊疗常规.docVIP

病窦综合征【诊断依据】1．可见于冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、心肌炎及外科创伤等，部分为家族性，但也有原因不明者。2．发病隐匿，病程缓慢，病情轻者可无症状，重者可有脑、心、肾供血不足的临床表现，甚至发生阿-斯综合征及猝死。3．心电图有以下一项或多项表现：（1）窦房传导阻滞。（2）窦性停搏。（3）持续显著窦性心动过缓，心率在50/min以下，常伴房室交界性逸搏、窦房阻滞或窦性停搏。（4）单独窦缓者应有下列一项或多项试验的异常结果：激发试验：①阿托品试验或异丙肾试验时窦性心率＜90/min，或出现窦房阻滞、交界性逸搏心律、或原有交界心律持续存在；②运动试验后，心率较正常人运动后心率标准低，并出现交界性逸搏心律、窦房传导阻滞或房室传导阻滞。电生理检查：①窦房结恢复时间（SNRT）测定，正常值＜1400ms， 60岁以上者可达1500 ms，大于1600ms提示窦房结功能低下，大于2000ms可以明确诊断；②校正的窦房结恢复时间，超过450ms说明窦房结功能异常；③窦房传导时间，大于1500ms提示有窦房传导障碍。（5）窦性心动过缓与室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动交替出现。【检查】1．血钾、钠、氯、钙、镁。2．心电图，动态心电图，心电图运动或阿托品试验，超声心动图。3．食管心房调搏试验。【治疗】1．病因治疗。如心肌炎、急性心肌缺血等（参见相关内容）。2．避免使用减慢心率的药物，如 -受体阻滞剂和Ⅲ类抗心律失常药等。3．心率慢伴症状明显者，用阿托品0.5～1mg或异丙肾上腺素1mg加入50～500ml液体中静滴，亦可山莨菪碱（654-2）10mg肌注。4．有心源性昏厥者安置起搏器。房室传导阻滞【诊断依据】1．Ｉ°房室传导阻滞（AVB）：成人P-R间期≥0.20s，儿童P-R间期超过正常高限者，病人可无症状。2．Ⅱ°AVB（1）莫氏I型（亦称文氏现象）：①P-R间期逐渐延长，直至出现P波不能下传，心室脱落后第一个下传的P-R间期正常或接近正常，QRS波形正常；②心室脱落造成的R-R间隔为文氏周期中最长的，但少于任何两个短的心动周期之和；③P-R间期的增长量渐减，R-R间隔逐渐缩短。（2）莫氏Ⅱ型：P-R间期正常或延长且固定，但QRS有周期性脱落。3．高度AVB：房室传导比例3:1以上，P-R周期固定，QRS正常或增宽，常伴有交界性逸搏。4．Ⅲ°AVB：①Ｐ波为窦性Ｐ波，正常顺序发生；②QRS顺序出现，可为交界性或室性；③P波与QRS互不相关，心房率快于心室率。【检查】1．如为风湿性疾病须查风湿活动的项目，如血沉、抗O、C反应蛋白、免疫球蛋白、补体C3等。2．如为冠心病者应查血脂、血糖等，必要时应做冠状动脉造影。3．心电图，必要时行活动平板试验及阿托品试验。间歇性AVB应做动态心电图。4．胸片，超声心动图。5．必要时行电生理检查，以确定阻滞的部位。【治疗】1．心电监护：对伴有心源性脑缺血或血流动力学紊乱者，应进行心电、血压监护。2．病因治疗：各种原发心脏病的治疗，如为风湿热则抗风湿治疗，如为冠心病心肌梗死，按有关常规治疗，如为洋地黄过量则停用洋地黄并行药物对症治疗等。3．降低迷走神经张力及提高交感神经兴奋性的药物治疗：阿托品0.5～1mg或山莨菪碱 10mg静注或肌注，异丙基肾上腺素1mg + 10%葡萄糖液500ml静滴等。4．肾上腺皮质激素的应用：如急性下壁心肌梗死、风湿热、急性心肌炎等所致的急性传导阻滞。常用地塞米松10～30mg/d，根据病情连用2～5d。5．安置临时或永久人工心脏起搏器。对于急性病因导致的暂时性高度或完全传导阻滞，药物治疗无效且有血流动力学紊乱者，宜安放临时人工心脏起搏器；不可逆性病变者则需安置永久人工心脏起搏器。 室内传导阻滞【诊断依据】1．右束支传导阻滞：可见于无器质性心脏病的健康人，多见于右心负荷过重的心脏病病人，如二尖瓣狭窄、房间隔缺损、肺源性心脏病、心肌病、冠心病等。（1）完全性右束支传导阻滞：①V1导联呈现M型波，即rsR波，Ｉ、aVL、V5导联有宽大的S波；②QRS时间≥0.12s；③继发性ST-T改变，其方向与QRS主波相反。（2）不完全性右束支传导阻滞：心电图改变同完全性右束支传导阻滞，仅QRS时间＜0.12s。2．左束支传导阻滞（1）完全性左束支传导阻滞：①V5、V6及I、aVL导联Q波消失，而呈宽大切迹的R波，V1、V2导联呈宽大的QS或rS波；②QRS时间≥0.12s；③继发性ST-T改变与QRS主波相反。（2）不完全性左束支传导阻滞：其心电图波形基本同完全性左束支传导阻滞，而仅QRS时间＜0.12s。（3）左前