药师参与外科危重病人营养支持治疗个体化给药的体会.docVIP

药师参与外科危重病人营养支持治疗个体化给药的体会 赵滨红 （郑州市中心医院药剂科 河南 郑州 450007） 临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。自二十世纪60年代末静脉高营养应用于临床后，营养支持的基础理论、应用技术与营养制剂等方面均有长足的发展。肠外营养(PN)与肠内营养(EN)已广泛应用于临床各科，使一些肠道功能有障碍的病人能获取营养。营养支持已不再是单纯供给营养的方法，而是治疗疾病的措施之一，有的甚至是一重要的措施，如治疗肠外瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病等，它也是重症病人、慢性器官衰竭、消耗性疾病不可少的治疗。 我院为郑州市一家三级甲等医院，自1997年将全胃肠外静脉营养(TPN)应用于临床以来，药师通过专业培训，参与查房、会诊，与医师共同讨论，制定TPN配方，百级空气净化下配制，对禁食病人所需营养素及供给量进行了广泛深入研究，确保了临床合理，安全，有效的使用TPN，收到明显效果，现总结如下： 1 临床资料 自1997年～2006年十年间，共配制TPN三升袋4388袋，年龄最小2天，年龄最大的张振华85岁；使用天数最短的2天，最长的陈志平150天；病因包括：短肠综合征、肠瘘、器官移植、胃肠道等重大手术的外科危重病人以及早产儿、孕娠早期剧烈呕吐、严重烧伤、癌症、心脑血管病等内科危重病人。其中外科危重病人占总使用TPN病例的80%以上。 2 TPN处方的设计 肠外瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病，严重创伤、感染、术后及多器官功能障碍综合征(ODS)等外科危重病人，机体处于高代谢高动力状态，组织细胞耗氧量增加，负氮平衡加重，大部分病人出现营养不良。与医师一起正确评价病人的营养状况是设计合理的TPN处方的前提，因此我们药师走入临床，根据病人的疾病的性质、严重程度、胃肠功能的改变、临床表现、生化指标及病人的体重、饮食情况、伤口愈合的表现等综合分析和评价病人的营养状况。再结合医师的临床治疗的需求，必需的需静脉给药的治疗药物所占用的液体量，来设计TPN各营养成分的比例及总热量，总液体量。 一般病人TPN每日需要量基本原则：热量20~40Kcal/(kg.d)，主要由葡萄糖和脂肪供能．葡萄糖：葡萄糖作为能量底物供能有不可替代的作用，每1g葡萄糖能提供4 Kcal的热量，葡萄糖的输入量应在 2-4g/(Kg.d)，足量的葡萄糖可降低蛋白质的分解，过低将影响仅以其作为能源的脑细胞、红细胞和免疫细胞的功能。过高可能引起脂肪肝、肝功能损害等代谢并发症，也可能造成或诱发高血糖。但血糖过低的危害比高血糖更大。我们在进行血糖监测下常规在肠外营养液按 4-8g糖∶1u加入胰岛素，调节胰岛素的用量将血糖控制在 6.0-10.0 m mol/L 水平。一般用50%、10%、5%的葡萄糖输液调配。脂肪乳剂：脂肪的输入量应在1-1.5g／(Kg.d)，主要选用中长链脂肪乳，每克脂肪氧化可供能9Kcal,在非蛋白质热量中的比例一般不超过50％，以免导致高脂血症的发生。一般用20%、30%的脂肪乳或力能调配。氮量(氨基酸)0.1~0.3g/(kg.d),每输入1克氮即相当于摄入6.25克的蛋白质，每克蛋白质氧化后仅能产生4 Kcal热量，也即1克氮能提供25 Kcal热量,非蛋白热卡与氮量比值为100~150Kcal:1g;通常用11.4%、8.5%乐凡命调配。三大营养设定后，还要根据病人的血清电解质水平，添加氯化钾注射液、氯化钠注射液、葡萄糖酸钙注射液、硫酸镁注射液，避免或及时纠正钾、钠、氯、钙、镁等的紊乱，其中要尤其关注血钾水平。维生素在体内的含量虽少，但对维持正常代谢功能是非常重要的。维生素可分为水溶性维生素和脂溶性维生素。微量元素在临床上的重要性正日益受到重视，例如缺锌可延缓伤口愈合，锰缺乏会影响维生素K的活性，导致凝血时间延长，因此长期胃肠外营养治疗的病人，应重视微量元素（安达美）的补充。丙氨酰-谷氨酰胺是近几年出品的一种新型的氨基酸，能改善负氮平衡，增加蛋白质合成，维持肠道黏膜完整，调整免疫功能。另外，血清磷低于3.0~1.0mg/d时，病人首先是神经肌肉受累，周身疼痛，四肢麻木，僵硬，神志恍惚等，应及早纠正，常用的磷制剂为华瑞产的格利福斯注射液。 3. 全胃肠外静脉营养液的配制 全胃肠外静脉营养液因需直接输入血液，因此必须符合《中国药典》2005版一部对输液项下的各项要求，特别是无菌要求，因此配制必须按照《医院制剂规范》》的要求在100级净化的条件下，严格无菌操作：1)每日配制前开启空气净化设备，紫外线消毒30分钟，净化间温度控制在18-260C，湿度控制在45％―65％之间,定期取空气样本做细菌培养监测沉降菌（1/皿）,定期更换高、中、初效空气过滤器，控制空气中的微粒数（≥0.5ūɡ 最大允许数3500个