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Chapter 01 问诊·常见症状 01．临床常见热型及临床意义 热型 体温↑方式 高峰温度 高峰时间 无热期 规律性 临床意义 稽留热 不定 39℃ 数天或数周 无 持续高热，24h波动1℃ 大叶性肺炎、伤寒高热期、斑疹伤寒 弛张热 骤升骤降 39℃ 不长 无 波动幅度大，24h波动2℃ 败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症 间歇热 骤升骤降 不定 数小时 1至数天 高热期与无热期反复交替 疟疾、急性肾盂肾炎 波状热 缓升渐降 39℃ 数天 数天 反复多次 布氏菌病 回归热 骤升骤降 39℃ 数天 数天 高热期与无热期规律性交替 回归热、霍奇金病、周期热 不规则热 不定 不定 不定 不定 无规律 结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎 02．心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 鉴别点 心源性水肿 肾源性水肿 发生机制 有效循环血量↓、静脉淤血 水钠潴留 开始部位 从踝部开始，向上延及全身 从眼睑、颜面开始延及全身 加重因素 行走活动后明显，休息后减轻或消失 早期晨起时眼睑与颜面水肿 发展快慢 发展较缓慢 发展较迅速 水肿性质 比较坚实、移动性较小 软而移动性大 伴随症状 伴心功能不全体征如心脏增大、心杂音、肝大、静脉压↑等 伴其他肾脏病体征如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等 临床意义 右心衰竭 各型肾炎和肾病 03．咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射性 血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑粪 一般无，咽下时可有 有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 04．肺源性呼吸困难的三种类型 类型 特点 临床意义 吸气性呼吸困难 吸气费力、显著困难，重者出现三凹征，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣 见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞——喉部疾患和气管疾病 呼气性呼吸困难 呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有干啰音，当有支气管痉挛时，可闻哮鸣音 见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、弥漫性细支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等 混合性呼吸困难 吸气与呼气均感费力，呼吸频率↑、变浅，常伴有呼吸音异常［减弱或消失］，可有病理性呼吸音 见于重症肺结核、大面积肺不张、大块肺栓赛、肺尘埃沉着症、肺泡炎、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液等 05．呕吐的问诊要点 ㈠ 呕吐方式：是否喷射性等 ㈡ 呕吐发生的时间和诱因：胃潴留→量少次数多，幽门梗阻→次数少量多，高位小肠梗阻→次数多且剧烈等 ㈢ 呕吐的次数和数量 ㈣ 呕吐物症状 ㈤ 症状的特点与变化：发作频率、持续时间、严重程度等 ㈥ 伴随症状 ㈦ 呕吐对机体的影响：主要为营养方面 ㈧ 以往诊断情况：就诊前血液检查、辅助检查和肝功能检查、内镜检查、B型超声等 06．腹痛的三种基本机制比较 机制类型 内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛 机制 腹内某一器官受到刺激信号经交感神经通路传入脊髓 来自壁腹膜及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤 腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，更多具有体神经传导特点 疼痛部位 不确切，接近腹中线 准确，可在腹部一侧 明确 程度 模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛 剧烈而持续 剧烈 伴随症状 恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状 可有局部腹肌强直 局部有压痛、肌紧张及感觉过敏 影响因素 无 可因咳嗽、体位变化而加重 无 07．三种黄疸的鉴别 类型 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 病因 溶血 肝细胞损伤 胆汁淤积 发生机制 大量非结合胆红素形成并潴留 肝细胞处理UCB能力↓，部分CB反流入血 胆道阻塞，胆汁中CB反流入血 黄疸特点 轻度，浅柠檬色 浅黄至深黄不等 暗黄色至黄绿色 其他临床表现 粪色加深、急慢性溶血表现 疲乏、食欲↓、甚至出血倾向 皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅，呈白陶土色 实验室检查 UCB↑为主，CB及其代谢无代偿性↑，溶血检查(+) 血CB与UCB↑，尿CB(+)，尿胆原↑，不同程度肝功能损害 血CB↑，血清碱性磷酸酶↑ TB ↑ ↑ ↑ CB N ↑ ↑↑ CB/TB 15%~20% 30%~40% 50%~60% 尿胆红素 (-) (+) (+) 尿胆原 ↑ 轻度↑ ↓或(-) ALT、AST N ↑↑ 可↑ ALP、γGT N ↑ ↑↑ PT N ↑ ↑ 对维生素K反应 无