肝癌治疗观念与转变.docVIP

肝癌治疗观念的转变 吴孟超 吴 东 第二军医大学东方肝胆外科医院（中国 200438） 中图分类号：R735.7 文献标识码：A 文章编号：1818－0086（2008）02 虽然肝癌的高发病率仍为我国肝癌诊断和治疗带来了巨大的压力[1]，但总体而言，近年我国肝癌诊治已取得了十分长足的进步,其原因与我国当前肝癌外科治疗某些观念的转变有密切的关系。外科治疗在强调手术治疗的基础上，更注重于术后患者的综合协同治疗，以提高患者的生活质量、延长患者的生存时间[2-4]。 随着肝癌外科的成熟和发展，肝癌的治疗方法和手段日渐丰富，而不再局限于单一的手术治疗。虽然肝切除术和肝移植可使患者获得根治，仍然是肝癌治疗的主要方法，但微创治疗、经皮肝动脉化疗栓塞等技术方法，作为手术治疗的重要补充，也得到了较广泛的应用，它们在为患者创造手术治疗机会、降低或减少肿瘤的复发和转移等方面都起一定的作用，提高了患者的生存。比较我院1960-1977(n=181)，1978-1989(n=921)，1990-1998(n=4422)和1999-2003 (n=6646) 四个不同时期肝癌手术切除治疗的效果，病人的5年生存率分别为 16.0%，30.6%，48.6%和53.2%，呈逐步提高的趋势。除去外科手术技术提高带来的生存率的提高外，上述综合治疗方法应用的日益广泛和治疗水平的不断进步，也对肝癌手术疗效的提高起到重要作用[5]。 此方面最为典型的例子是手术与TACE治疗的有机结合，虽然TACE对早中期肝癌的治疗作用国内外一直有所争论[6]，还在深入研究中，但我院的资料表明TACE在术后复发的预防以及在为不可手术病人创造手术治疗机会上还是存在确切的作用。我院一组823例肝癌手术治疗的资料表明，TACE可显著延长Ⅲ、Ⅳa（TNM分期）病人术后的无瘤生存[7]。而术前TACE确实使部分原先不可手术切除的巨大肝癌经治疗后可缩小，并获得手术切除的机会，患者也因此获得与一期手术切除相近的5年生存率[5,8]。此外我院近期前瞻性研究结果显示对部分病人如肿瘤数目多发、边界不清，术前TACE+手术治疗可较单纯手术治疗起到更好的作用。 进行肝癌普查和筛查、AFP和B超的应用提高了肝癌的早期诊断水平，进而提高了病人手术根治程度；而外科手术技巧和技术的进步，也使原来一些不可手术治疗的病人获得了手术切除，此两方面技术的进步主要提高了病人的无瘤生存时间。然而临床上肝癌高复发、高转移的特性，使得针对肿瘤复发后的治疗成为延长病人生存的关键因素，也就是延长了病人的带瘤生存时间。我院1999-2003年共施行6646例肝癌手术病人，病人1、3、5年生存率分别为85.9%、64.6%、53.2%，而1、3、5年无瘤生存率则分别为53.2%、34.9%、26.5%，患者1、3、5年带瘤生存率分别达到32.7%，30.3%以及26.7%。与1998年以前5524例肝癌手术病人相比，病人的无瘤生存时间相近，而带瘤生存时间有所延长，这与病人手术后的密切随访观察，复发后的及时有效的处理都有密切关系，特别是TACE与一些微创技术的应用，有效地控制了肿瘤的发展，提高了病人的总体生存[9-11]。 目前临床上肝癌治疗方法颇多，针对同一病人的病情，不同医生在可能做出不同的选择。对此国际上形成了不同的肝癌诊疗规范，特别是欧洲肝癌研究协会根据欧洲人群特点，制定BCLC分期，并用于肝癌的诊疗的指导[12,13]。而我国在征求专家经验的基础上也已制定了肝癌初步的诊疗规范，为肝癌治疗选择提供了依据，并基本达成共识。如早期肝癌治疗的选择，应根据患者的肝硬化程度进行，无肝硬化肝癌患者以手术治疗为佳；而有肝硬化但肝功能尚在代偿期，或肿瘤部位位于肝实质深部，可考虑行微创治疗；有肝硬化而肝功能失代偿则考虑行肝移植术。 此外基础研究的进展为个体化治疗提供了极好的前景。针对肝癌的发病机制以及复发转移机理的研究已可从分子水平对肝癌的恶性程度以及病人的预后进行预测，并指导患者治疗的选择[14-16]。此方面的进展在未来一段时间内极大改善病人治疗的个体化程度，并提高治疗的水平和整体效果。 其含义不仅包括肝癌最初发生上的预防，而且在手术后肝癌复发和再生的预防也在延长生存方面起到重要的作用。特别在我国乙肝的高发背景下，肝癌术后乙肝的治疗和控制成为影响病人生存的重要因素。拉米扶定等药物的抗病毒治疗显著延长患者术后无瘤生存期，而也有报道术后应用胸腺肽等免疫治疗也显著延长了病人的无瘤生存[17]。 此外，新技术、新治疗方法的应用可能为延长病人生存带来新的希望。2007年欧洲肝癌研究发现索拉非尼对肝癌治疗有效。虽然其治疗的有效性是通过对欧洲人群的研究得出的，其对亚洲及我国人群治疗的有效性仍在进一步研究中，但它毕竟是目前为止公布的第一个有效的肝癌治疗药物，并