经济体制改革与中国与医疗卫生事业-中国医疗卫生体制变化与经济, 政治, 社会背景[J].docVIP

报告一 经济体制改革与中国的医疗卫生事业 ——中国医疗卫生体制变化的经济、政治、社会背景 丁宁宁 中国开始关注经济体制改革的社会后果，是1992年邓小平南巡讲话以后的事情，起因于国外媒体对中国居民收入差距过大的批评。但是突如其来的亚洲金融危机，又把举国上下的注意力拉回经济领域。这次“非典”的爆发，终于使公众了解到我们的医疗卫生体系有多么脆弱，把公共卫生服务问题推上了政府的议事日程。 国际组织的各种资料显示：与经济上的巨大成就相比较，在社会发展指标的许多方面，中国已经从改革开放前发展中国家的楷模，落到了一般发展中国家的后面。公共卫生服务只是其中的一个问题。要弄清医疗卫生事业中各种矛盾产生的根源，就需要认真地回顾一下中国改革开放的过程，以便在今后的工作中切实地加以改进。 尽管目前中国决策当局已经将社会发展目标提到了与经济发展目标同样的高度，但社会发展指标的改善，以及包括公共卫生在内的社会政策与社会服务体系的重建，不是一件短期内能够“大见成效”的事情。一方面，国内学术界对如何协调经济、社会两大发展目标存在争议；另一方面，当前体制、政策上的许多具体障碍，也需要在实践中逐步地加以排除。 一、改革开放前的中国经济体制与医疗卫生体制 改革开放前，中国经济处于社会主义工业化的原始积累阶段：80％以上的人口生活在农村，农业产值占GDP 的比重达30％以上，社会、经济的二元结构特征明显。政府控制主要农产品、主要工业产品的价格，将城市居民的工资水平稳定在一个较低的水平上，但为他们提供比较完善的社会保障。农村居民仍然以自给性生产为主，实际收入大大低于城市居民，但由于“集体”组织的存在，“集体”内的成员之间事实上存在着一种相互保障的关系。依靠以上制度安排产生的较高积累率和前苏联的技术援助，新中国奠定了自己的现代工业基础。 中国的传统经济体制与前苏联的计划经济体制相比较，相似之处是决策权的高度集中。但由于两国经济发展阶段上的差距，特别是在广大农村仍以自给性生产为主的情况下，中国经济的计划水平和决策集中程度，从来没有达到过前苏联的高度。中苏两党分歧公开以后，中国曾经力图摆脱苏联模式。但由于种种原因，中国经济体制没有走出“一统就死，一放就乱”的循环，未能脱离“战时经济”特征：政府动员能力很强，经济计划水平较低；强调政治责任，但不讲求经济效益。 中国计划经济时期的医疗卫生体制与当时的政治目标及经济体制有着非常密切的关系。与二战后取得独立的大多数发展中国家不同，新中国是在工农底层革命的基础上诞生的，而非仅仅得益于反法西斯战争胜利，社会平等观念很强。其次，近代中国没有完全沦为西方的殖民地，因而在向西方国家学习的同时，中国知识界一直保持着相对独立的判断能力，在制度创新问题上没有框框。第三，尽快摆脱“东亚病夫”的屈辱历史，是新中国领导人和广大群众的共同心愿。 因此，建国初期，中央政府提出了新中国卫生工作的四大方针：面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合。政府充分发挥当时动员能力强，社会组织水平高的优势，在政府控制药品、医疗设备和基本医疗服务价格的计划经济体制基础上，逐步建立起一个基本覆盖城乡居民、效率较高的公共卫生和医疗服务体系。短短的30年内（1949～1979），婴儿死亡率和人均期望寿命指标有了明显的改善。即使在文革时期受到了巨大的外部冲击，这一体系也继续发挥着自己的作用。 由于社会、经济层面的二元结构，医疗卫生服务体系在城镇地区和农村地区的组织方式之间有很大的区别。城镇地区的医疗卫生体系由政府直接组织并承担几乎所有费用，农村地区则实行政府有限支持下的、低付费的合作医疗制度。 在“统收统支”的传统经济体制下，城市干部、职工只需支付“挂号费”等极少量费用，医疗卫生费用或者来源于各级财政（行政、事业单位公费医疗），或者由所在单位工会掌握的企业福利基金承担（企业劳保医疗）。由于实行政企不分的统一预算制度，存在着事实上的国家、地区、行业层面的费用统筹关系。 农村合作医疗制度以集体经济（公社、大队）为依托。集体承担大部分的医疗费用和“赤脚医生”的工资（工分），个人就医少量付费，政府提供有限的财务支持（包括低价药品、部分医疗设备、部分卫生防疫费用、少数医务人员工资等）；上个世纪70年代末，合作医疗制度曾经覆盖了农村大部分的人口。 虽然计划经济时期中国的经济发展水平很低，但医疗卫生体制建设的巨大成就是不可否认的。这种成就的获得，虽然与当时高度集中的经济体制密切相关，更主要的是得益于对社会目标的不懈追求。此外，带有政治动员性质的各种爱国卫生运动和全民健身运动的作用也不可忽视。 二、中国改革开放的基本特征及医疗卫生体制改革的特点 中国改革开放的基本特征有两个。一个是“以经济建设为中心”，另一个是“摸着石头过河”。 改革开放20多年来，中国政府的工作一直紧紧围绕着