快速康复外科理念下与胃肠道围手术期护理干预.docVIP

快速康复外科理念下的胃肠道围手术期护理干预 章陈卓 摘要 快速康复外科（Fast Track Surgery，FTS）是2001年由丹麦外科医生Kehlet。mechanical bowel preparation，MBP）包括禁食、灌肠导泻及抗生素应用等。目前，术前不做机械肠道准备的临床可行性及实用性已经成为外科术前准备研究的热点话题。系统评价与Meta分析均表明无证据支持择期术前机械肠道准备有益[9]。国内报道的华西医院拟定的具体肠道准备方案是术前1天禁食，补液共计2000ml，静脉使用抗生素，术前12小时禁饮，不进行口服洗肠或机械洗肠[10]。国外报道的优化方案：手术前夜让患者喝入800 ml流食(含有400 kcal热量)，手术前3 h让患者喝入400 ml流食(含有200 kcal热量)[11]。 目前国内临床采用导泻清肠达到术前肠道准备的目的，而在快速康复外科理念下，严格按照循证分析结果的补液方案，不用进行肠道准备，对于营养状况不佳或高龄对导泻不耐受的患者而言，绝对是一种福音。不论是否进行MBP,护理人员在其中均扮演实施者的角色，应该掌握肠道准备方案的原理，对于不进行肠道准备的患者，应及时告知患者其原因及益处，取得患者的理解与配合，以期达到预期良好效果。 1.3 健康宣教与心理护理 传统护理术前宣教侧重于饮食指导，而心理护理是快速康复外科理念中的一个重要组成部分。患者术前对手术过程的茫然、手术室环境的陌生、疾病预后的担忧等均可以通过护理人员的术前宣教得到缓解。护理人员应充分掌握心理护理技巧，针对患者不同的心理状态和需求，恰当的给予心理支持，研究表明，适当的宣教及心理护理，可以缓解患者恐惧、焦虑情绪，减轻心理应激反应，减少术后并发症[12]。快速康复外科中一些围手术期的处理措施可能与传统的方法不同，如术前口服口服碳水化合物，不再常规行肠道准备等，这些均需向病人及家属介绍并取得配合术中及术后早期的保温Kehlet的理念，保温是快速康复外科理念中减少术中应激及术后器官衰竭的核心内容之一[12]。此外，在手术室，即使在患者麻醉状态下，护理人员也要严格执行整体护理理念，尊重患者，谨记快速康复外科理念，给予患者恰当的保温措施，减少暴露机会。 3术后护理 3.1术后管道及饮食护理 在快速康复外科护理理念下，留置鼻胃管及胃肠减压管不再是择期胃肠手术的常规。彭南海[16]等研究表明，胃肠手术后不放置胃肠减压管并早期恢复进食安全可行，术后患者麻醉清醒后、生命体征平稳，即给予3-5ml温开水湿润口腔，每隔30-45min1次，术后6-8h由医生腹部听诊闻及肠鸣音，则无需肛门排气，患者即开始进食。进食顺序为：清流质一流质一半流饮食一普通饮食。 即口服5%葡萄糖氯化钠溶液，30 -50 ml／次，如患者无不适主诉，24 h后给予流质饮食，1000- 1500 ml／d，3d内循序渐进逐步恢复正常饮食。但国内对术中不留置胃管及引流管的临床研究还鲜有报道，因此，对能遵行快速康复理念的术后患者，要严格按照程序，正确判断患者胃肠功能后给予进食护理，而对执行围手术期传统护理的患者，要做好胃管及引流管的护理工作，可间断的给予患者湿润口腔，必要者进行口腔护理。 目前国内多数医院选择术晨由病房护士下胃管后送至手术室，增加病房护理人员工作量的同时也加重了患者的不舒适及紧张。术中在麻醉状态下置管值得推崇，且有利于术后早期肠内营养。基于快康复外科的理念，不置管的患者，国外报道可于术后6小时经口进食。重新恢复正常饮食是减少恶心、呕吐及肠梗阻的有效措施[12]。国内已有研究表明，对于置管患者，术后12小时对胃肠功能评估后如无不适可开始输入等渗盐水250ml,20ml/h，无不适可于术后24小时给予肠内营养制剂（百普力）[17]。护理人员重点观察术后的肠道功能的恢复（排气、排便），监测胃肠道并发症（腹胀、腹泻、恶心、呕吐）。 对留置引流管的患者，护理人员应及时准确记录引流液的量、色及性状等，并做好引流管的固定，防止脱落打折。快速康复外科理念要求尽早拔除引流管。传统理念下，鼻胃管在排气后拔出，导尿管留置3-5天不等。刘春远[18]等的研究中，鼻胃管在患者清醒后即可拔出，导尿管术后第1天清晨拔出，未发生拔管相关不良反应。护理人员应该严格遵行医嘱，及时拔管。 3.2术后早期活动 术后早期活动已经成为外科医护人员的共识，快速康复外科理念的指导也不例外。有效的早期活动可改善肠胀气，促进肠功能的恢复，加速新陈代谢，减少泌尿道感染及尿潴留的发生，有利于早期康复。方立艳[19]等研究提示，术后第1天可床上翻身、四肢活动。术后第2天鼓励患者下床活动，第3天起由站立、走至上厕所逐日增加活动量的方案可行。以上活动均有护理人员督促执行，护理人员应该在患者安全的前提下，尽早鼓励患者活动，保证每