消化道恶性肿瘤与微创外科治疗现状.docVIP

消化道恶性肿瘤的微创外科治疗现状 曹月敏* 河北省人民医院（中国 050051） 中图分类号：R735.661 文献标识码：A 文章编号：1818－0086（2010）04 目前腹腔镜技术已可应用于除肝移植外的几乎所有消化道恶性肿瘤手术上，无论是根治性手术还是各类姑息性手术，其开展范围正逐渐扩大，并显示出旺盛的生命力。 1994年日本Kitano等【1】首次报道腹腔镜胃癌根治术以来，由于其相对于传统的胃癌根治术，具有明显的微创优势。因而，在我国逐步开展起来。腹腔镜胃癌手术根据肿瘤范围或性质不同，可分为腹腔镜下胃局部切除和腹腔镜胃癌根治术。 腹腔镜胃局部切除术，适用于早期胃癌且无淋巴结转移者。该手术分为两种：腹腔镜下楔型切除术和腹腔镜下胃内粘膜切除术。前者不损伤病变部位以外的正常胃壁，较适合于胃前壁、小弯或大弯侧后壁的癌瘤；后者由Ohashi于1995年首次报道，适用于病灶位于胃后壁或邻近贲门或邻近幽门腔内增长型癌瘤【2】 。其操作需在胃镜引导下，将3只腹壁套管插入胃腔内，在胃粘膜侧施行胃壁癌瘤切除术。这两种手术都有很强的针对性，但都无法根治性切除疑似淋巴结转移的病灶。 早期胃癌中，粘膜内癌淋巴结转移率一般为2.4%--16.7%，粘膜下癌为16%--46.7%【3】。目前认为，隆起型病变直径小于25mm或凹 陷型病变直径小于15mm且不伴溃疡的患者，可行腹腔镜下楔型切除术，适用于胃前壁、大弯和小弯侧病变；腹腔镜下胃内粘膜切除术，适用于高分化，局限于粘膜内，没有溃疡并且小于2cm的胃癌，尤其是适用于胃后壁，邻近贲门或幽门处病变。近年来，Abe等提出，直径小于2cm粘膜内癌，可以通过内镜下粘膜切除术+腹腔镜下淋巴结清扫术得到彻底的治疗。最近Kitano等【4】于2007年公布的一项多中心，大样本回顾性研究，包括日本16个中心1294例腹腔镜早期胃癌根治术，显示了腹腔镜与开腹手术具有同样的胃癌根治效果，特别是避免了某些无谓的根治性胃切除术。可以认为，内镜下粘膜切除术+腹腔镜下淋巴结清扫术开创了全新的早期胃癌治疗手段。 在伴淋巴结转移的Ⅰ、Ⅱ期进展期胃癌的治疗上，以腹腔镜辅助下远端胃大部分切除术开展较多。不少报道显示，进展期胃癌行腹腔镜胃癌D2根治术是可行的，术后近期效果好，恢复快。Adachi等报告，对于进展期胃癌患者与开腹组相比，腹腔镜组进食时间较早，出院快，两组5年总生存率和无瘤生存率无明显差异。腹腔镜下胃癌根治术的技术优势明显在于：①胃癌手术操作平面多，血管处理较复杂等困难均可被克服；②各类先进的操作器械可大大减少术中出血；③腔镜由于视野广，操作灵活，在游离结扎血管时，优势更为明显；④在晚期胃癌患者的姑息性治疗，如各类内转流术或胃肠造瘘术上，腹腔镜手术也是可行的，且术后患者耐受度和恢复明显优于开腹手术；⑤多项临床研究显示，腹腔镜手术患者术后并发症的发生率，显著低于开腹组。因此，在日本已成为ⅠA期胃癌的标准治疗方案之一。外科医师要严格掌握手术的适应证，术中严格遵循无瘤原则和标准的根治范围，腹腔镜胃癌根治与开腹手术同样可以取得良好的远期疗效，有望成为治疗胃癌的标准术式。 腹腔镜肝切除术最早在1991年【5】由美国妇产科医生Reich H报道。1994年周伟平教授在国内率先施行了3例腹腔镜肝癌切除术【6】直至2005年底，全国多个中心进行的腹腔镜肝切除累计超过300例【7】。腹腔镜肝脏肿瘤手术发展相对迟缓，主要原因是肝脏属实质性脏器，血运非常丰富，腹腔镜下肝门血流阻断困难，出血难以控制；癌与正常肝组织的界限不易判断，使切缘癌组织残留机会增多，肝癌转移和复发的发生率增高。肝脏解剖复杂，要求术者同时具备丰富的肝胆外科及腹腔镜手术经验，对手术器械的要求也较高。 术中能够及时止血是决定手术成败的关键。目前，腹腔镜下肝脏规则性切除已能做到选择性阻断血供，在施行相应的肝段切除术，该技术可有效地减少出血，缩短手术时间并提高手术成功率。目前已开展腹腔镜肝切除术的肿瘤部位大多位于肝脏Ⅱ、 Ⅲ、 Ⅳ 、Ⅴ和Ⅵ段的肝表面，对肿瘤侵犯左肝管的3a型、肿瘤侵犯右肝管的3b型胆管癌，需切除右半肝或左半肝时，我们认为腹腔镜下切除也是可行的。国内外也有好多报道【8、9】。对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ肝段肝脏膈面和深面，又与腔静脉窝及主要肝静脉分支相邻的肝脏肿瘤一般不采用腹腔镜肝切除术【10】。手助腹腔镜肝切除术能够解决肝门阻断困难等问题，具有止血效果良好，肿瘤边缘切除彻底等优点，从而使腹腔镜在肝癌切除术中的应用得到进一步发展。徐波【11】等运用手助式腹腔镜行15例肝切除术，手术时间平均85分钟，手术失血量为50ml—200ml。中转开放手术率为0.病人术后过程平稳，恢复快，使手术达到微创的目的。 胰头及壶腹部肿瘤因其解剖的复杂性及术中可能涉