4研究等の概要（意義，目的，方法，国内外の研究状況，学会….docVIP

臨床研究を申請される場合，次ページからの記入例を「名前を付けて保存」した上で，次のことに注意してご記入ください。 申請書等作成上の注意【申請書?実施計画書】研究実施期間を明記すること。（始期は「（倫理委員会）承認日」あるいは委員会開催日以降の具体的な日にち「（委員会開催月＋１）月１日」等とする。）症例数（目標でも可）を記載すること。【研究協力依頼の説明書】患者様とはせず「患者さん」で統一すること。研究の対象者及び実施期間は，必要のない限りは記載しなくてもよい。（説明書を渡すこと自体が対象者であり，実施期間中である。）専門用語，略語等の使用を避け，わかりやすく書くこと。できるだけ全容を２ページ以内にまとめること。【同意書】同意書は説明書において説明した項目について同意をとるものなので，両方の項目の内容及び順位に整合性を持たせること。【全様式】倫理的配慮について記す際，プライバシーという表現は使用せず，より広義な意味を表す「個人情報」とすること。なお，個人情報保護の方法として匿名化の種類を示す場合，【申請書?実施計画書】は「連結不可能匿名化」及び「連結可能匿名化」等と簡潔に示し，【研究協力依頼の説明書】には，対象となる被験者がわかりやすいように示すこと。記入例 　http://www.mhlw.go.jp/general/seido/kousei/i-kenkyu/rinsyo/dl/shishin.pdf 　　 18ページからの「第４　インフォームドコンセント」の項参照 ★調査票，薬剤や機器等を用いる場合は，調査票や薬剤?機器等のカタログを添付して下さい。 ★なお，次ページの【申請分類表】もチェックの上必ず添付して下さい。申　請　分　類　表 申請者＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （１）申請区分 　　□＊新規　　□継続 (□期間延長　□分担者等の変更　□研究方法等の変更　□その他) 　　　　　?継続の場合，変更点を具体的に記載願います。 （２）申請内容 □＊臨床研究（□高度先進医療申請予定）　　　 □疫学研究　　　 □ ヒトゲノム?遺伝子解析研究　　　　　　 □医療倫理　 □ ヒト幹細胞を用いる臨床研究（□高度先進医療申請予定） （３）研究等の形態 □介入研究（□＊割付けて群間比較する　□群間比較しない） □観察研究　　　 （４）研究等の対象 □＊ヒト１）　　 □検体?データ等のみ（□前向き　□後向き２）　　□横断研究） 　　　?検体の種類　□血液　□尿　□組織　□その他（　　　　　　　　　　　　　　） （５）研究等の単位 □＊本学のみ又は他施設と共同で行うが本学が主研究施設となる　　 　　□上記以外（□他施設の倫理委員会等で承認あり３）　□未承認） （６）上記□欄のうち，＊項目全てにチェックがある場合は保険に加入する必要があるので，研究材料により下記見積依頼書を記入し提出すること ?見積依頼書【医薬品のみ】 ?見積依頼書【医療用器具】 ?見積依頼書【その他】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ［注釈］ 　　１）「利益相反自己申告書（第１次）」を分担者分も取りまとめ,会計課外部資金担当宛提出のこと 　　２）インフォームドコンセントの簡略に該当する場合は，研究協力依頼の説明書及び同意書不要 ３）他施設の倫理委員会承認通知書等の写しを添付することで迅速審査となる 別記様式第１号（第８条第１項関係） 人間を対象とする医学の研究及び臨床応用申請書 平成　　年　　月　　日（提出） 　　島根大学医学部長　殿 　　　　　　　　申請者(研究責任者) 所属?職名 島根大学医学部附属病院○○科?助教 氏　　　名 　　○○　○○　　　　 印 （英文）所属?職名 Department of ○○, Shimane University Hospital, Assistant Professor 氏 名 　 ??????　?????? １　課題名 　　　血清DNA分解酵素I (DNase I)の高感度迅速簡便定量法開発に関する研究 Study on? novel sensitive and quick measurement of DNase I activity in serum to apply clinical diagnosis. ２．研究等分担者 　　　 　　　　所　属　?　職　名　　　　　　　　　 氏　　　　名　　　　 　　　島根大学医学部○○学?教授　　　　　　　　　　　○○　○○　　　　 　　　島根大学○○学部?教授　 　　　　　　　　　　○○　○○ 　 島根大学医学部○○学?教授　　　　　　　　　　　○○ ○○