围术期β 肾上腺素受体阻滞剂应用.docVIP

围术期β肾上腺素受体阻滞剂的应用 鲁开智 陶国才 第三军医大学西南医院麻醉科 重庆 400038 摘要：β肾上腺素受体阻滞剂为临床上常用的心血管药物，在围术期可用于防治高血压、控制心律失常、治疗慢性心衰、保护和改善心肌功能，从而增强手术耐受力，提高术后生存率。本文拟就β肾上腺素受体阻滞剂在围术期的应用作一探讨。 关键词：β肾上腺素受体阻滞剂 围术期 β肾上腺素受体阻滞剂可与去甲肾上腺素能神经递质或肾上腺素受体激动剂竞争β受体，从而拮抗其β型拟肾上腺素作用。既往在使用β受体阻滞剂时，其心肌的直接抑制作用常令人顾虑重重，然而近10年来的研究发现从长远和全局治疗的观点看，β受体阻滞剂对不良心功能的治疗是有益的[1]。在围术期应用β受体阻滞剂，甚至可以降低不良心血管事件的发生率[2]。充分了解β肾上腺素受体阻滞剂的作用，熟练掌握其应用范畴，有助于改善患者在术前、术中和术后的心血管功能，提高整个围术期的治疗效果。 1、β肾上腺素受体阻滞剂的高血压防治作用 β受体阻滞剂可与儿茶酚胺竞争，降低交感神经张力，提高血管平滑肌对扩血管药物的敏感性，使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排血量减少，产生降压作用。在5大类抗高血压药物中，只有β受体阻滞剂（另外包括非二氢吡啶类）是可以降低心率的，单独应用β受体阻滞剂即能获得良好的降压效果。临床应用较早的普萘洛尔可使25%~50%轻中度高血压患者舒张压降至小于90mmHg。阿替洛尔服用4周可使61%患者血压降至正常。β受体阻滞剂是高血压病初始治疗的首选药物之一，对交感活性增强静息心率较快的中、青年高血压或合并心绞痛患者，能减少其冠心病事件及病死率；对于老年高血压患者不仅能降压还能显著降低脑卒中的发病率及病死率。 一般而言，β受体阻滞剂单用的疗效和血管紧张素转换酶抑制剂或钙通道阻滞剂相近似。β受体阻滞剂治疗高血压的大型临床实验证实，β受体阻滞剂降压作用安全可靠，并能降低患者的总病死率和心血管事件的发生率，改善患者的预后，还具有逆转左心室肥厚的作用。最新的美国国家联合委员会研究(JNC-VI) [3]指出：高血压病治疗初始，如果无应用其他药物指征，应首选利尿剂或β受体阻滞剂，无效或不能耐受，再用ACEI、钙通道阻滞剂、α受体阻滞剂。所以，对于拟施行手术的高血压患者来说，使用β肾上腺素受体阻滞剂可有效地控制血压，提高围术期手术耐受的安全性。 2、β肾上腺素受体阻滞剂治疗心律失常 β受体阻滞剂可抑制脂肪分解，减少游离脂肪酸，从而可保护心脏，预防心室纤颤，尤其适用于急性心肌缺血所致的心律失常[4]。根据Vaughan-Williams抗心律失常药物分类，β受体阻滞剂属于Ⅱ类，是预防和治疗快速型心律失常普遍使用的药物。其抗心律失常的机制有[5]：（1）膜稳定效应：β受体阻滞剂是心肌细胞膜电位稳定剂之一，它具有降低单细胞动作电位0相上升速度(抑制钠内流电流)，从而抑制心肌细胞兴奋性升高，增加心肌的不应期，减慢传导性，从而抑制各种快速心律失常。但是β受体阻滞剂的膜稳定作用，只是抗心律失常机制之一，但并不是主要机制。（2）β受体阻滞作用：β受体阻滞剂具有竞争性抑制儿茶酚胺与β受体的结合，从而达到抑制交感神经张力增加或儿茶酚胺升高的效应。因此，可抑制各种起搏细胞的快速发放或折返活动。有人报告在心肌缺血或心梗后局部的儿茶酚胺浓度明显升高，可达正常情况下的100～1000倍，因而β受体阻滞剂才有预防或减少室性心律失常的疗效。此外，β受体阻滞剂也具有抑制Ｑ-Ｔ间期延长的作用，从而减少心肌复极离散，也是减少室性心律失常的机制之一。另外，在中枢神经系统中，β受体阻滞作用是抗室颤的重要机制。有人报道在动物实验(猪)脑内注射普萘洛尔后结扎冠状动脉前降支，动物发生室颤明显减少，而静脉注射其效果大为降低，这是由于中枢参与β受体阻断的保护作用，降低了交感神经系统的兴奋性和血浆中去甲肾上腺素的水平，并且增强了迷走神经的作用。因此，在临床上控制快速室性心律失常应当选用能迅速通过脑血屏障的脂溶性β受体阻滞剂。（3）β受体阻滞剂具有改善或预防心肌缺血、改善心功能、抗血小板聚集作用及行为紧张所致的交感亢进也在防治心律失常中发挥作用。 高危心脏病人施行非心脏手术时和心脏手术后均可发生心律失常，交感神经张力增加在房性和室性心率失常的发生中起重要作用，β受体阻滞剂可降低交感神经张力，从而可防止心律失常所致的心性猝死。房颤是心脏手术后常见的并发症，有研究表明接受β受体阻滞剂的心脏手术病人，术后房颤发生率明显降低。 3、β肾上腺素受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭 近年来心力衰竭的治疗概念有了根本性的转变，就是从短期的、血流动力学和药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质。β受体阻滞剂之所以能从心衰的禁忌证转而成为心衰的常规治疗，就