辐射工作单位年度评估报告格式-附件1.docVIP

附件1： 辐射工作单位年度安全评估报告格式 类型1：医用Ⅲ类射线装置 2 类型2：使用Ⅳ、Ⅴ类放射源 5 类型3：非医用Ⅲ类射线装置 9 （表格电子版可在三明市环保局网站/，辐射安全栏目下载。）福建省放射性同位素与射线装置 辐射安全和防护状况年度评估报告 （类型1：医用Ⅲ类射线装置） 报告的年份 共 页 第1页 报告单位名称（盖章）： 报告人(签名)： 年 月 日 审核人(签名)： 年 月 日 批准人(签名)： 年 月 日 报告递交日期： 年 月 日 1.辐射工作单位基本情况 单位详细名称 地址 法定代表人 电话 联系人 电话 E-mail 传真 辐射工作人数 人 取得辐射安全培训合格证人数 人 培训有效期内人数 人 个人剂量监测人数 人 辐射安全许可证号 发证日期 射线装置数量 2.法规执行情况 序号 检 查 项 目 检 查 结 果 1 是否通过环评及验收（是否新增设备） 2 许可证是否有变更或过期 3 是否按时提交年度评估报告 3.安全防护设施运行情况 序号 检 查 项 目 设计建造 运行状态 备注 1* A 场所 设施 隔室操作或防护屏 2* 观察窗防护 3* 门窗防护 4* 候诊位设置合理或有合适的防护 5 辅助防护用品 6 通风设施 7* 入口处电离辐射标志 8* 入口处机器工作状态显示 9* B 其它 个人剂量计 10 灭火器材 4.管理制度执行情况 序号 检 查 项 目 成文制度 执行情况 备注 1 A综合 辐射安全管理规定 2 B 射线 装置 操作规程 3 辐射安全和防护设施维护维修制度（包括机构人员、维护维修内容和频度） 4 C 监测 管理 监测方案 5 监测仪表检验与刻度管理制度 6 D 人员 管理 辐射工作人员培训/再培训管理制度 7 辐射工作人员个人剂量管理制度 8 X线诊断中受检者防护规定 9 E应急 辐射事故应急方案 5.整改要求落实情况 5.1 存在的安全隐患及其整改 本部分对本年度单位辐射安全和防护方面存在的安全隐患及其整改情况或整改计划（已发现安全隐患但在提交本评估报告时尚未进行整改的情况下需提交整改方案）进行描述。 5.2 监督单位的整改要求落实情况 本部分对本年度国家、省、市、县各级环保部门进行的环保检查所提整改要求的落实情况进行描述（应将检查整改要求原文作为参照，逐条对照，进行描述）。 附件1：射线装置台帐 附件2：辐射环境监测报告（原件或复印件） 附件3：个人剂量统计汇总表及监测报告（有剂量超标的需提供说明） 附件4：辐射事故应急预案 福建省放射性同位素与射线装置 辐射安全和防护状况年度评估报告 （类型2：使用Ⅳ、Ⅴ类放射源） 报告的年份 共 页 第1页 报告单位名称（盖章）： 报告人(签名)： 年 月 日 审核人(签名)： 年 月 日 批准人(签名)： 年 月 日 报告递交日期： 年 月 日 1.辐射工作单位基本情况 单位详细名称 地址 法定代表人 电话 联系人 电话 E-mail 传真 辐射工作人数 人 取得辐射安全培训合格证人数 人 培训有效期内人数 人 个人剂量监测人数 人 辐射安全许可证号 发证日期 放射源数量 2.法规执行情况 序号 检 查 项 目 检 查 结 果 1 是否通过环评及验收（是否新增放射源） 2 辐射安全许可证是否有变更或过期 3 是否办理放射源进出口、转让、备案及送贮等相关手续 4 是否按时提交年度评估报告 5 是否发生辐射事故 3.安全防护设施运行情况 序号 检 查 项 目 设计建造 运行状态 备注 1* A 场所 设施 放射源编码与源对应 2* 场所外围电离辐射标志 3* 放射源有固定可靠的安装方式 4* 防盗装置（贮存场所必须） 5* 放射源隔离措施 6* B 源容器 源容器电离辐射标志 7* 带有源闸的源容器 8* 源容器有明显的开关状态显示 9 放射源位置能锁定 10* Ｃ 监测 设备 便携式剂量监测仪 11* 个人