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辽宁省疾病预防控制中心 委托检测协议书 样品受理编号： 委 托 单 位 填 写 样品名称 商 标 生产厂家 样品数量 受检单位 样品批号 委托单位 型号规格 详细地址 包装形式 联系人 邮 编 样品性状 电 话 传 真 送样日期 保存条件 □常温□冷冻□冷藏 样品处理意见 □ 检毕取回 □ 报损 判定依据 —— 检 测 项 目 及 依 据 我方保证对所提供的一切资料、信息和样品的真实性负责，并提供必要的合作。所需的检测费用由我方支付。 委托单位（客户）代表签名： 年 月 日 本中心填写 检测收费 商定完成时间 年 月 日 本中心保证检测的公正性，对检测数据负责。并对委托单位所提供的样品和技术资料保密。一般样品报告发出后留样 个月，特殊样品另定。超过留样期的样品本中心不负责保管责任。 受理人员签名： 年 月 日 本协议一式二份，一联存中心，二联交客户作为取报告凭证。 联系地址：沈阳市和平区砂阳路242号 电话：024--23394806