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行政审批事项：建设工程规划验线申报表 市 政 工 程 项目总编号： 申请编号：200 线定申字 号 申报日期：200 年 月 日 申报 单位 单位名称 组织机构代码 单位地址 区（县） 道（路、街） 号 法人代表或负责人 办公电话 移动电话 申报人 身份证号码 移动电话 代理人 身份证号码 移动电话 E-mail 邮政编码 市政 项 目 主 要 情 况 项目名称 项目地址 区（县） 施工单位名称 测量单位名称 工程种类 □给水 □通讯 □燃气 □雨水 □污水 □合流 □电力 □供热 □铁路 □公路 □道路 □桥梁 □河道 □中水 □其它 工程规格 管径大小：DN mm— DN mm 电力等级： KV 通信孔数： 孔 道路红线： 设计道路横断面 m 其它 建设工程规划许可证号 总长度 m 建设位置 路名 起点 终点 长度（m） 申报人承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料真实，并对其实质内容的真实性负责。如有任何虚假，将承担一切后果及法律责任，与许可(或审批)机关无关。(签章) 法人代表： 200 年 月 日; 4、申报单位（人）委托代理的，提交授权委托书及被委托人身份证复印件,同时交验原件； 5、法律、法规、规章规定的其他材料。 备注：1、申报单位持有效证件在申报后5个工作日内到业务窗口领取受理或不受理凭证； 2、申报单位持有效证件在该事项作出决定之日起10个工作日内到业务窗口领取通知； 3、建设单位领取本表后，到证后管理部门咨询，商定市政工程规划放线测量方案。 天津市规划局 编制