甘露醇1分析课件.ppt

露醇是一种高渗性的组织脱水剂，临床上广泛应用于治疗脑水肿，预防急性肾衰，治疗青光眼，加速毒物及药物从肾脏的排泄。但长期大剂量的应用或应用不当可引起许多毒副作用。近年来国内外已陆续有相关的报道。现将临床上应用总结如下。 甘露醇的药理机制 　20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163是尿素的三倍，PH值为5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。 　　 甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。所以甘露醇对机体的血糖干扰不大对患有糖尿病的患者仍可应用。由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，防止半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功能损害，降低血液粘稠度，改善循环，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床。 　　 甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。 一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。常用剂量为0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。 　　 甘露醇的毒副作用及应对措施 临床实践证明，甘露醇除了能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应等并发症： 　　1、甘露醇对肾脏的影响(也有称甘露醇性肾病) 甘露醇作为一种渗透性利尿剂，在临床上广泛的应用。但长期大剂量的使用可引起渗透性肾病，临床上出现少尿、血尿、蛋白尿及血尿素氮、肌酐升高等肾脏损害，甚至发生急性肾衰。其病情发展迅速，而且在整个病情进展过程中可随时发生各种并发症，如不能尽早发现并给予及时有效的抢救，将直接危及患者生命。故在使用甘露醇的过程中要密切观察尿量及颜色，准确记录24h出入量，每日检查血生化、肾功能、血气分析及尿常规，以便及时发现。肾损害一经发现，应立即停药，采用其它利尿剂利尿，对症治疗。有酸中毒及急性肾衰的重症患者分别给予纠正酸中毒及血液透析等治疗。 (李德宇等报道3例静注大剂量甘露醇引起急性肾衰竭。日剂量为150～450g，总剂量分别为：1250g／5d、4900g／25d、850g／3d，分别于第2天、第3天尿量明显减少，停药后9～35小时内开始有尿。3例病人均无肾灌注不足、心衰、脓毒败血症，亦无其他原因的尿路梗死和肾毒性药物的应用。其急性肾衰竭的发生与使用大剂量甘露醇有关。使用大剂量甘露醇后，在致密斑部位造成一个异常强烈的传人刺激，导致肾单位滤过率明显下降，而发生急性肾衰竭。) 甘露醇的毒副作用及应对措施 2、甘露醇对颅内压的影响 反复大量应用甘露醇，脱水速度快，可造成与颅内压增高相似的低颅压综合征，出现头痛、呕吐、躁动、意识障碍甚至昏迷。此时，应根据用药情况，全身症状加以分辨，以避免脑水肿加剧，继续使用而延误病情，造成医源性死亡。对有活动性出血的病人，应先止血后脱水，防止因为颅内压迅速降低而加重出血。 (1)使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。 　　⑵颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。　　 　 ⑶颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的