1.左股骨下端慢性骨髓炎.docVIP

入 院 记 姓名：陈云云 工作单位和职业：无 性别：女性 家庭地址：上饶县董团乡中路村 年龄：20岁 2010-12-29 10:35:58 婚否：未婚 病史采集日期：2010-12-29 11:35:25 籍贯：江西上饶 病史记录日期：2006-07-21 11： 民族：汉族 病情陈述者：患者本人（可靠） 主 诉：10年余。 现病史：患者于10年前起开始出现无明显诱因的右侧颈部疼痛，以右侧胸锁乳突肌处明显，当时未给予重视及处理，现患者出现右侧颈部胸锁乳突肌处疼痛伴有颈部功能活动受限，在当地未经特殊处理，于今日特来我院就诊，今门诊初步检查后拟以右侧“胸锁乳突肌挛缩症”收入院。患者自发病以来，一般情况尚可，饮食、睡眠好，二便正常。 既往史：否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认“高血压”、“糖尿病”等慢性病史。否认其它外伤、手术史，食物过敏史，预防接种史不详。 ,否认长期外地居住史,无血吸虫病及其疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，居住环境一般。否认有冶游史 月经史：13岁2010年12月20日，近一年月经量少，色、质正常，白带无异常，无痛经史。 家族史：否认有家族性遗传病史。 体 格 检 查 :36.6℃ 脉搏:80次/分 呼吸:20次/分 血运:120/70mmHg 意识清楚，发育正常, 营养中等，体型消瘦，言语流利，自动体位，查体合作。全身皮肤、膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀、黑色，未及包块和压痛。眼帘不下垂，双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物，咽不充血，喉发音正常。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉不怒张，两侧甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度、语颤一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平、软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未扪及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾无叩击痛，双侧输尿管点无压痛。肛门、外生殖器无异常。脊柱呈生理弯曲，无明显侧弯及后突畸形，四肢见专科检查。全身皮肤感觉正常，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射活跃，两侧对称。双侧Babinski征、Chaddock征、Hoffmann征阴性。 专科情况: 辅助检查 最后诊断： 初步诊断： 右侧胸锁乳突肌挛缩症。 医师签名：尹红波 2010年12月29日 病 程 记 录 2006-07-21 18：00 患者张卫忠，男性，49岁,因“车祸致多处骨折术后5月伴左大腿窦道渗出2月。” 1、青年男性，明确外伤、手术史。 2、患者于2006年2月26日因车祸致“双侧股骨干骨折，右侧桡骨远端粉碎性骨折，左侧尺、桡骨远端粉碎性骨折，左足3、4、5跖骨粉碎性骨折”收住于江苏启东人民医院，经抗炎、输血等对症治疗后，于3月3日行“双侧股骨干切开复位倒打髓内钉固定”，术后第3天出现发热，经对症治疗效果不佳，并出现左膝局部疼痛、肿胀，于3月11日转入南通瑞慈医院，当日在局麻下行“左膝关节探查冲洗术”，术后给于抗炎等对症治疗，住院5天后转入上海闸北区中心医院，入院时发现骶尾部有一3cmX3cm褥疮，分别于3月23日在全麻下行“左股骨切开排脓清创引流术”， 4月5日在全麻下行“双前臂骨折切开复位内固定术”，术后给予抗炎等对症治疗，住院6天后出院，出院后日渐出现左大腿远端疼痛，局部皮肤隆起，随时间延长，螺钉穿破皮肤，再于2006年5月9日入住上海闸北区中心医院，于5月12日在硬膜外麻醉下行“左股骨螺钉取出术”，但患者术后疼痛无明显缓解，于5月25日在全麻下行“左股骨髓内钉取出术＋清创＋外固定支架固定术”术后经抗炎等对症治疗后，于6月3日患者要求出院，出院后出现左大腿原螺钉穿破处皮肤破溃，有血性液渗出，之后分别入住江苏启东医院、南通大学附属医院诊治，效果不佳，今为进一步治疗来我