肝硬化曲张静脉出血治疗进展.ppt

门脉高压曲张静脉出血治疗的进展 北京世纪坛医院普外科 肝硬化门静脉高压的自然病程 北京大学人民医院资料 死于大出血42% 死于肝衰40% 死于肝癌及其他合并症12% 国外综合资料 1/3死于上消化道出血 1/3死于肝功能衰竭 1/3死于肝癌及其他原因 肝硬化门静脉高压的自然病程 绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲张其中食管静脉曲张的发生率相对最高 在最初确诊的肝硬化代偿期患者中,大约40％存在食管静脉曲张 在随后的随访中,每年大约5％患者新出现静脉曲张 Bosch J, et al. J Hepatol. 2003;38:S54 Schepis F, et al. Hepatology 2001;33:333 肝硬化门静脉高压的自然病程 曲张静脉一旦形成就会由小变大,大的曲张静脉最终出现破裂出血,未经处理的患者2年内发生曲张静脉破裂出血者为8～35％. 预测曲张静脉破裂出血的危险指标 曲张静脉的大小 内镜见红色征 肝功能损伤程度（用Child-Pugh分级） 肝静脉压力梯度（HVPG） 肝硬化门静脉高压治疗的理论基础 门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础 曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉壁的张力升高，一旦曲张静脉壁的压力超过静脉的弹力限度时，便导致曲张静脉的破裂与出血 肝硬化曲张静脉防治三步曲 初级预防应达到三个目的 防止曲张静脉的形成 阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展 预防中等-大的曲张静脉破裂出血 ?非选择性β受体阻滞剂能否有效的预防曲张静脉的形成目前尚无定论,还有待临床进一步验证与总结. ?在2005年Baveno IV共识中不推荐使用（循证等级：1b;A） 研究最佳证据分级 推荐分级 证据类别 病因、治疗、预防证据 A 1a RCTs，系统综述 1b 单项RCT，95%可信限较窄 1c 全或无(传统治疗全部无效) B 2a 队列研究的系统综述 2b 单项队列研究及质量差的RCT 2c 结局研究 3a 病例对照研究的系统综述 3b 单项病例对照研究 C 4 病例分析或质量差的病例对照研究 D 5 没有分析评价的专家意见 欧洲一项为期2年研究 意大利一项研究（161病人随访3年） ?受体抑制剂能防止小曲张静脉向大的进展 结论 非选择性β受体阻滞剂能否有效的阻止小曲张静脉向大曲 张静脉发展,目前也无定论,还有待临床进一步验证与总结. 内镜治疗 内镜下套扎治疗（endoscope band ligation, EBL）能有效预防食管曲张静脉首次出血（循证等级：1b;A） Ref：Khuroo MS. et al. Aliment pharmacol Ther 2005;21:1435 Meta-分析：非选择性β受体阻滞剂 VS.EBL预防首次出血－－对生存率无影响 β受体阻滞剂联合内镜治疗效果是否优于单一治疗目前临床资料不多,有待于进一步临床验证. β受体阻滞剂+EBL在预防首次出血与生存率方面并不优于EBL.但联合组再出血率低于单用EBL组. 卧床、禁食、保持气道通畅,密切监测生命体征及 出血情况. 补充凝血因子、迅速建立静脉通道以维持循环血容 量稳定,必要时输血. 在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎,一般以血 流动力学稳定及血红蛋白维持在8g/L左右即可. 多中心RCT资料 食管静脉曲张患者应使用血管活性药物包括(特利加压素/生长抑素/奥曲肽/血管加压素）2～5d.(循证等级:1a;A) 生长抑素双倍剂量优于单倍剂量 急性出血的内镜治疗的效果类似与血管活性药物，大约90％的急性曲张静脉出血的患者EST能达到有效止血 Meta-分析提示在控制急性出血方面EBL稍优于EST Juan Carlos Garcia-Pagán and Jaime Bosch Nature Clinical Practice Gastroenterology Hepatology (2005) 2, 5