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对早期肿瘤治疗模式的再认识 殷海涛 钱晓萍 王立峰 南京大学医学院附属南京市鼓楼医院肿瘤中心，南京 210008 规范化治疗肿瘤的临床路径已逐步形成共识，但对早期肿瘤的治疗模式尚存在一定的争议。我中心自2003年1月－11月间收治了3例较为特殊的早期肿瘤患者，值得引起肿瘤界关注。 1、临床资料 病例1：蓝某，男，65岁。二十年前因腹胀腹痛查胃镜示胃角低分化腺癌，随后即行了胃癌根治术（远端胃大部切除＋毕式I式吻合术）。术后病理：肉眼见粘膜面粗糙3.3 cm×2.0 cm×0.8cm大小，切面灰白；镜下检查见胃粘膜固有层内瘤细胞呈不规则圆形，胞浆含粘液，核偏位印戒样，呈团块状，条索状排列，间质大量淋巴组织增生，T淋巴滤胞形成。病理诊断：胃角II a型早期胃癌（印戒细胞癌，累及粘膜固有层），上下切缘（-），大网膜、大弯、贲门旁脂肪组织（-），胆总管下段（0/1），幽门下（0/2），肝动脉旁（0/1），胃左（0/2），胃小弯（0/3）淋巴结未见转移。据此病理结果，参照国际抗癌联盟TNM分期属于T2N0M0IB期，术后未行进一步辅助巩固治疗。2002年底自觉腰部疼痛剧烈，腰椎正侧位片示腰4锥体破坏，转移性肿瘤可能性大。进一步查ECT示全身多处骨浓聚灶，考虑多发骨转移，余检查无异常发现。我们给予了新一代抗肿瘤药物草酸铂联合亚叶酸钙、5－FU全身静脉化疗以及博宁抑制破骨细胞等治疗后骨痛明显好转且尚未出现其它部位转移灶。 病例2：王某，女，56岁。因阴道不规则流血确诊为子宫内膜癌于2003－05－14行全子宫＋双侧附件切除术。术后病理报告示肉眼检查：全切子宫及双侧附件及部分送检淋巴结12枚，子宫大小10×6.5×3.8cm，宫颈残端带有1 cm阴道壁，宫颈见一赘生物1×1 cm大小，赘生物附近内膜增厚0.8 cm，病变局限，浸润病灶不明显，左侧输卵管长8×0.4 cm、卵巢2×1.8×1.5 cm，右侧输卵管长5×0.4 cm、卵巢2.5×1.6×1.5 cm，切开小囊腔含有血液；镜下检查：1、阴道残端未见癌细胞，宫颈间质见炎性细胞浸润，2、宫内肿瘤异形明显，核分裂易见，成片分布见小团磷化，偶见和腺体有移行关系，肿瘤浸润浅肌层，3、双侧卵巢和输卵管及送检淋巴结未见肿瘤浸润，4、腹腔洗涤液未见肿瘤细胞；免疫组化：EMA灶性（＋）、CK(-)、CD3(-)、CD20(-)、CD30(-)、SMA(-)、CD10(-)。病理诊断示子宫内膜恶性肿瘤，考虑低分化癌，浸润浅肌层，宫颈慢性炎症，残端未见癌转移和癌残留，盆腔淋巴结（0/12）枚见转移。根据上述分析该患者分期为T1bN0M0IB期。术后行二周期紫杉醇＋澳沙利铂、二周期澳沙利铂＋表阿霉素＋环磷酰胺静脉化疗，手术和化疗过程均顺利。2003－11复查腹部B超示肝脏多发转移，腹盆部CT是下腹部一巨大软组织包块影约15×10 cm大小、与肠管广泛粘连。后患者出现进行性不完全性肠梗阻，家属放弃治疗。 病例3：宋某，女，55岁。因上腹部间隙性疼痛5年查胃镜：胃小弯胃癌；病理示中低分化胃小弯粘膜内腺癌。上腹部CT无明显异常，CEA、CA125、CA199均正常。2003－10在全麻下行远端胃大部切除术＋毕I式吻合术＋根治性淋巴结清扫术。术后病理报告示肉眼检查：粘膜面粗糙区4.5×4.5cm，局部裂隙状溃疡1.5×1×0.7cm，切面灰白质中，快速送检淋巴结1.5×1×0.3cm；镜检：胃粘膜面局部中断，可见大量炎性渗出，纤维组织增生，间质新生血管丰富，肉芽组织形成；病理示：胃角小弯慢性溃疡伴局部中度萎缩性炎症，肠上皮化生呈II度－III度，上下切缘(-)，快速送检淋巴结(1/1)见转移癌，小弯(0/6)、幽门下(0/3)、小弯垂直部(0/3)、胃左动脉(0/2)淋巴结未见转移。术后对该患者是否需要进一步化疗出现了很大争议，我们认为该患者肿瘤自身生物学行为不良建议辅助化疗。 2、讨论 长期以来人们认识恶性肿瘤的内在本质，主要是从了解它的表现形式及病理生物学行为开始的，但对肿瘤细胞本身的内在特性及其肿瘤细胞与细胞外基质的相互影响认识相对较少[1,2]。早期肿瘤主要以手术切除为主，由于病变局限，放、化疗等辅助治疗往往不被重视。上述3例患者，从术后病理诊断均属于早期肿瘤，但各自预后有着显著的差别。按照目前的评价体系，病例1早达治愈标准，而该患者在肿瘤沉寂20年后再次复发，临床上我们对早期肿瘤的治疗是否应该更注重其最终结果而不是强调现有评价体系中的治愈率。病例2在手术切除后给予了四周期标准方案化疗，应该说这些治疗对子宫内膜癌IB期已经足够了，遗憾的是经历了手术、化疗后短短半年就发生了全身转移，这说明某些早期肿瘤即使彻底手术切除乃至配合几周期化疗也不能完全治愈，仍会出现复发和转移。病例3中依据现有观点，粘膜内癌在手术切除