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小儿麻醉期间的呼吸道管理及麻醉相关注意事项 四川大学华西医院麻醉科小儿麻醉专业 左云霞 不知您对小儿麻醉的态度如何？据我所知，在大型综合医院，麻醉分亚专业时，自愿申请从事小儿麻醉的人很少。这在很大程度上是由于小儿麻醉的风险相对成人而言更大，而绝大多数麻醉医师又缺乏小儿麻醉的专门培训，累计从事小儿麻醉的例数不多，经验不足。在我国较多的基层医院，小儿麻醉几乎完全依赖于氯胺酮，无论何种手术和多长时间的手术，氯胺酮从头管到尾。氯胺酮之所以受到如此青睐是由于它在剂量和给药速度使用恰当时，基本可保留自主呼吸。这在一定程度上反应出麻醉医师对小儿呼吸管理缺乏信心。殊不知这种缺乏呼吸道保护和有效呼吸支持的麻醉方法最危险。一旦呼吸道合并症发生，再处理则十分被动。据统计，小儿麻醉相关性心跳骤停中占第一位的原因是由于通气问题导致缺氧所致，并且因此而造成的麻醉死亡超过成人。因此，掌握小儿麻醉期间的呼吸道管理是安全实施小儿麻醉的基本条件。下面我结合自己在这方面的知识和经验与麻醉战友们一起来探讨。希望您们也能将自己这方面的经验与大家分享。“细节决定成败”，在小儿呼吸道管理方面我们必须牢记这一点。对呼吸道问题的防范必须从麻醉前病情评估，麻醉准备，麻醉维持期间和麻醉后恢复期的各个环节着手。每一个环节都要预测可能发生的呼吸道问题，并做好相应的准备工作。这是因为小儿的代谢高，氧气的消耗快；加之小儿的功能残气量与肺泡通气量的比例低，氧气在肺的储备低。一旦通气障碍发生，储存的氧气很快耗尽，立即表现出缺氧的症状和体征，如果不能迅速发现通气困难的原因并立即纠正，很快就出现心脏严重缺氧的表现----心率减慢，心跳骤停可能随即发生。年龄越小的小儿，这一过程发生越快，麻醉医师在此种情况根本没有多少时间思考，在很大程度上依赖于平时积累的知识、经验和建立的条件反射。因此，小儿呼吸道并发症一经发生，后果可能相当严重。所以，我们强调的是要以预防为主。预防在很大程度上取决于麻醉前的病情评估。一、麻醉前病情评估决定麻醉期间的呼吸道管理方式在大多数情况下，我们是根据外科手术的部位与范围而确定麻醉方式。但为了充分保证麻醉安全，在小儿麻醉中我们更加强调根据呼吸管理的方式而确定麻醉方式。麻醉前病情评估的目的是为了确认呼吸道管理的危险因素和危险程度，根据情况选择合理的麻醉方式。麻醉前与呼吸道管理有关的病情评估包括以下几个方面：1． 患儿是否有呼吸道的解剖畸形：小儿手术以各种先天性畸形的矫正较常见，一些小儿可能合并多种畸形。因而我们要警惕小儿合并有呼吸道的畸形。常见的呼吸道畸形有：唇裂、腭裂、巨舌（常见于唐氏综合征）、喉裂、喉蹼、喉软骨软化病、下颌发育不良等。在新生儿阶段，一些呼吸道的解剖畸形在患儿自主呼吸时表现并不明显，当麻醉后自主呼吸受到抑制时才表现出通气困难或者插管困难。因此，谨慎的麻醉医师在新生儿手术时往往在打断自主呼吸前，先在喉镜下窥视声门。确认没有明显解剖异常，声门能正常显露后再按正常程序插管。2． 患儿平时的呼吸状况和目前的呼吸状况，是否存在或者有潜在的呼吸道梗阻问题：一些小儿可能没有呼吸道先天畸形，但有扁桃体肿大、喉乳头状瘤、气管异物、颈部包块或者前纵隔包块等合并症。对这类小儿必须仔细询问平时对运动的耐受情况，何种情况下出现发绀和胸骨上凹下陷明显，睡眠时是否有鼾声或发绀和胸骨上凹下陷，睡眠是否较深，睡眠有无喜好体位等。对于已有通气功能障碍者或者有潜在通气障碍的患者，切忌轻易中止自主呼吸，可试探性使用小剂量镇静药物。梗阻严重者，小剂量的镇静药物也可能造成呼吸道的完全性梗阻。3． 患儿是否为返流误吸高危人群：小儿消化道的很多疾病都造成消化道梗阻如小儿先天性食道闭锁，小儿幽门梗阻，食道裂孔疝，小儿隔疝，十二指肠闭锁，小儿箝闭疝，小儿先天性无肛等。这类病儿减少误吸的办法是要么什么全身麻醉药物均不用，患儿完全清醒，维持正常的上呼吸道保护性反射。要么气管插管将呼吸道完全控制起来。由于此组病儿手术年龄均较小，术中完全完全清醒几乎不可能，绝大多数需行气管插管控制呼吸道。此类病人气管插管有一定的技巧，见麻醉诱导。切忌使用不行气管插管的全身麻醉，喉罩也是禁忌。4． 患儿近期有无“上感”及症状体征：小儿上呼吸道感染为小儿常见疾病，其发病期间，呼吸道由于炎症反应激惹，围手术期憋气、氧饱和度降低、喉痉挛、支气管痉挛等呼吸道合并症的发生率明显增加。根据2万例大样本前瞻性研究，发现这些合并症发生的可能性可能较正常高出2-7倍，全麻和气管插管者则高出11倍。1岁以内的婴儿更加危险。一般认为，小儿单纯上呼吸道感染2-4周之内，呼吸道的应激性均较高。对于小儿择期手术是否需要推迟到2-4周以后应考虑患儿“上感”的严重程度和“上感”发生的频繁程度以及外科病情。如果上感累及支气管且分泌物较多（咳